FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Hari/ Tgl : 24 maret 2021

Jam : 09.00 WITA

Nama Mhs : Hesdariani Meka

Data Umum Pasien

Nama : Ny. S
No RM : ………………………………… ……………………………..
Umur : 69 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Oebobo
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan terakhir : Baby Sister
Keluhan utama saat ini:
Ny.S mengatakan merasa nyeri pada pinggul kanan sampai ke kaki kanan.

Riwayat kesehatan keluarga:

Ny.S mengatakan ayah pasien menderita penyakit darah tinggi & ibu pasien menderita DM.

Riwayat Alergi
Ny.S mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, minuman ataupun obat-obatan.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : Skala nyeri 6 (1-10)
Status gizi : BB saat ini : 60 kg TB: 155 cm BMI: 24,973
Gizi cukup Gizi le bi
h Gizi kurang

Personal Hygine: Baik

2. Sistem persepsi sensori
Pendengaran : Baik
Penglihatan : Rabun jauh dan
dekat Pengecap/Penghidu : Baik
 Peraba : Baik
3. Sistem pernafasan
Frekwensi : 19 x/mnt
Suara nafas : Vesikuler
4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : 150/80 mmHg Nadi: 84 x/menit Capillary Refill: < 3 detik.
5. Sistem saraf pusat
Kesadaran : Coposmentis
Orientasi waktu : Baik
Orientasi orang : Baik
6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : Baik
Pola makan : Baik, 3 x/hari
Abdomen : Supel, simetris
BAB : 0 – 2 x/ Hari
7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak : Terbatas
Kemampuan ADL: Sebagian dibantu pengasuh/perawat
8. Sistem integument
Kedua kaki Ny.S tampak sejajar dan sama besar dan panjang. Tidak tampak adanya kifosis dan scoliosis.Kemampuan
mengubah posisi baik, kekuatan otot tangan pada saat meremas agak lemah.
9. Sistem reproduksi:
Tidak dilakukan pemeriksaan.
10. Sistem perkemihan
 Pola : Tidak teratur
Frekuensi: 3–5 x/hari
Inkontinensia : Tidak

Data Penunjang
Tidak ada data penunjang

Terapi yang diberikan

Obat :
1. Amlodipine Besilate Tablet 5 mg
Indikasi :
- Penyakit jantung koroner
- Nyeri dada (angina)

Kontraindikasi :
Amlodipin relatif aman dan tidak ada kontraindikasi khusus.Satu-satunya kondisi yang tidak boleh obat ini diberikan ialah
alergi (hipersensitivitas) terhadap amlodipin. Namun amlodipin perlu pengawasan dokter bila diberikan pada kondisi
berikut:
- Gagal jantung akut;
- Hipotensi yang disertai gejala seperti pingsan;
- Bengkak pada kaki yang semakin bertambah;
- Kelainan fungsi jantung (kardiomiopati hipertrofi);
- Kelainan fungsi hati;
PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL
Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah :
Ny. S tidak merasa khawatir saat menghadapi masalah

Cara mengatasi perasaan tersebut :

Saat menghadapi masalah Ny. S selalu berdoa
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan :
Tidak mengulangi kesalahan yang dilakukan
Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada :
Ny. S mengerti tentang penyakit yang dialaminya

Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat :
Ny. S bersosialisasi baik dengan masyarakat
Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai :
Ny. S tidak senang dengan suasana gaduh atau ribut.
Cara mengatasinya :
Meminta tolong untuk tenang dan kurangi volume suara.
Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya :
Ny. S mengatakan menyesuaikan diri dengan budaya di Nusa Tenggara Timur
Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti :
Ny. S mengatatakan tidak keberatan dengan dengan budaya di Nusa Tenggara Timur
Cara mengatasi (jika keberatan) : -
Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan :
Membaca kitab suci dan berdoa
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan adalah bimbingan rohani dirumah
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan :
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan Ny. S salah satunya adalah beribadah ke gereja.
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut :
Ny. S mengatakan tidak apa-apa karena dia yakin Tuhan tau dengan keadaanya saat ini.
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut :
Membaca kitab suci dan berdoa secara pribadi di panti.
Apa keyakinan klien tentang peristiwa /masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami :
Ny. S mengatakan bersyukur kepada Tuhan karena masih diberi kesempatan sampai saat ini.
 Format Pemeriksaan MMSE (Mini-Mental State Examination)
Nama Pasien : Ny. S
Usia pasien : 69
Tahun Pendidikan :
SMA

Skor

Orientasi Terting Dicap

gi ai

1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa? 5 5

2. Kita berada di mana ? (negara), (propinsi), (kota), (panti 5 5

wredha), (Rumah)

Registrasi Memori

3. Sebut 3 obyek. 3 2
Tiap obyek 1 detik, kemudian lansia diminta mengulangi 3 nama
obyek tadi. Nilai 1 untuk setiap nama obyek yang benar. Ulangi
sampai lansia dapat menyebutkan dengan benar. Catat jumlah
pengulangannya.

Atensi dan Kalkulasi

 4. Kurangkan 100 dengan 5, kemudian hasilnya berturut-turut 5 5
kurangkan dengan 5 sampai pengurangan kelima (100 ; 95 ; 90 ; 85 ;
80 ; 75). Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5
jawaban. Atau
Eja secara terbalik kata ”WAHYU”. Nilai diberikan pada huruf
yang benar sebelum kesalahan, missal ”UYAHW”

Pengenalan Kembali (recalling)

5. Lansia diminta menyebut lagi 3 obyek di atas 3 3

(pertanyaan ke-3)

Bahasa

6. Lansia diminta menyebut 2 benda yang ditunjukkan perawat, 2 2

misal : pensil, buku

7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat : 1 1

namun, tanpa, apabila

8. Lansia mengikuti 3 perintah : ambil kertas itu dengan tangan 3 3

kanan Anda, lipatlah menjadi dua, dan letakkan di lantai

9. Lansia diminta membaca dan melakukan perintah : 1 1

Pejamkan mata Anda
10. Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang pikiran / perasaan 1 1
 secara spontan di bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata (subyek dan
predikat) :
…………………………………………………….
11. Lansia diminta menggambar bentuk di bawah ini: 1 0

30 26
Skor Total

Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor ≤ 16 : Terdapat gangguan kognitif.
(2) Skor 17-23 : Kemungkinan terdapat gangguan kognitif.
(3) Skor 24-30 : Tak ada gangguan kognitif
 ORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONAIRE (SPMSQ)
(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)

Skore
No Pertanyaan Jawaban

1 1. Tanggal berapa hari ini? 24 Maret 2021

1 2. Hari apa sekarang ini? Rabu

1 3. Apa nama tempat ini? Rumah

1 4. Berapa nomor telepon Anda? Tablolong
Di mana alamat Anda? (Tanyakan
bila tidak memiliki telepon)
1 5. Berapa umur Anda? 69
1 6. Kapan Anda lahir? 10 Juni 1949

1 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Jokowi

1 8. Siapa Presiden sebelumnya Susilo Bambang Yudiono

1 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Marlin

1 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11,8,5,2
pengurangan 3 dari setiap angka
baru semua secara menurun
 Jumlah Kesalahan Total

Penilaian SPMSQ :
Pengisisan Benar 1, salah 0
1.Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
2.Kesalahan 3-4 : Gangguan fungsi intelektual ringan
3.Kesalahan 5-7 : Gangguan fungsi intelektual sedang
4.Kesalahan 8-10 : Gangguan fungsi intelektual berat

Keterangan :Fungsi intelektual utuh

 Indeks KATZ Kemandirian dalam Aktivitas Hidup Sehari-Hari

(Katz Index of Independence in Activities of Daily Living)

Aktivitas Mandiri (nilai 1) Tergantung (nilai 0)

(Nilai 1
atau
0)
Mandi (Nilai 1) Mandi sendiri atau dibantu (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai 1 hanya pada satu bagian tubuh seperti sepenuhnya saat mandi atau
_ bagian punggung, area genital, atau dibantu lebih dari satu bagian
ekstremitas yang tidak bisa digerakkan tubuh
Berpakaian (Nilai 1) Mengambil pakaian dari (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai 1 lemari dan laci dan memakainya sendiri untuk memakai pakaian sendiri
tanpa dibantu. Tali sepatu mungkin
dibantu
Ke toilet (Nilai 1) Pergi ke toilet, membuka dan (Nilai 0) membutuhkan bantuan
Nilai 1 menutup pintunya, membuka pakaian ke toilet
dan membersihkan area genital tanpa
bantuan
Berpindah (Nilai 1) Bangun dari tempat tidur(Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai 1 tanpa bantuan atau tanpa berpegangan
untuk berpindah dari tempat tidur
pada kursi. ke kursi
Kontinen (Nilai 1)mampu mengontrol BAB dan (Nilai 0)(0 POINTS)
(continence) BAK secara mandiri Inkontinensia urine dan alvi,
Nilai 1 parsial atau total
Makan (Nilai 1) Mengambil makanan dari (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai 1 piring dan memasukkannya ke mulut untuk makan baik sebagiak
tanpa bantuan. Penyiapan makan maupun total atau membutuhkan
 mungkin dilakukan oleh orang lain parenteral

TOTAL NILAI = 6 6 = Tinggi (Pasien mandiri) 0 = Rendah (Pasien sangat

tergantung
Sumber:Katz, Down, Cash, & Grotz (1970); Wallace, (2007)
 SKALA DEPRESI GERIATRI

(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)

KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA Nilai Respon

No.
SEMINGGU TERAKHIR YA TIDAK
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? 0 1
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan 1 0
minat atau kesenangan Anda?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong atau merasa 1 0
kesepian?
4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah Anda memiliki semangat yang bagus dalam 0 1
sebagian besar hidup anda?
6. Apakah Anda takut khawatir bahwa sesuatu yang buruk 1 0
akan terjadi pada Anda?
7. Apakah Anda merasa bahagia dalam sebagian besar hidup 0 1
Anda?
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah daripada pergi 1 0
keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan 1 0
daya ingat Anda dibanding kebanyakan orang?
11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini 0 1
 menyenangkan?
12. Apakah Anda merasa tidak berharga? 1 0
13. Apakah Anda merasa penuh dengan energi/kekuatan? 0 1
14. Apakah Anda merasa apa yang anda alami sekarang 1 0
ini/keadaan anda saat ini tidak ada harapan?
15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik 1 0
keadaannya daripada Anda?
Interpretasi :

Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :6 (Depresi Sedang)

(1) Skor 10 – 15 = depresi berat

(2) Skor 5 – 9 = depresi sedang

(3) Skor 0-4 = normal

 Pemeriksaan APGAR keluarga dengan lansia

No Fungs Uraia
i n
1 Adaption Saya puas bahwa saya dapat kembali bersama 0
teman-teman/ keluarga saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 Paetherenship Saya puas dengan cara 1
teman-teman/keluarga saya membicarakan dan
mendukung keinginan saya melakukan
aktivitas
3 Growth Saya puas bahwa teman-teman/keluarga saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya
melakukan aktivitas
4 Affection Saya puas bahwa teman-teman/keluarga saya 1
mengekspresikan efek dan merespon terhadap
emosi saya seperti marah, sedih dan
mencintai
5 Resolve Saya puas dengan cara 2
teman-teman/keluarga saya dan saya
menyediahkan waktu bersama-sama
Total skore 7
Kesimpulan :
Disfungsi

social
keluarga sehat
Keterangan
1 : Jika tidak pernah
2 : Jika kadang-
kadang 2 : Jika selalu
Total skore :

<3 : Disfungsi keluarga sangat

tinggi 4-6 : Disfungsi keluarga
sedang
7-10 : Disfungsi keluarga sehat
 Lembar observasi risiko jatuh
“The timed up and go (tug)
Nama : Ny. S test”
Usia : 72 Tahun

Peralatan:
1. Sebuah stopwatch
2. Sebuah kursi
3. Meteran

Arahan:
Lansia memakai alas kaki yang biasa mereka gunakan sehari-hari.Lansia duduk dengan tenang pada sebuah kursi yang memiliki
sandaran.Buat sebuah garis yang berjarak 3 meter dari tempat duduk lansia.

Instruksi kepada lansia:

Ketika saya mengatakan “mulai”Bapak/Ibu Harus :
1. Berdiri dari tempat duduk
2. Berjalan menuju garis yang sudah ditandai
3. Setelah tiba di garis tersebut maka
 4. Bapak/Ibu harus berbalik
5. Berjalan kembali ke tempat duduk semula
6. Lalu duduk kembali
Waktu mulai dihitung saat pemeriksa mengucapkan “Mulai” dan berhenti ketika lansia duduk kembali.

Hasil observasi: 18 Detik

Risiko rendah : bila <12 detik
1= Risiko Tinggi : bila ≥ 12 detik
Sumber: Center for disease control and prevention (2014, telah dimodifikasi sesuai penelitian Kiik, 2015)
 Lembar observasi lingkungan tempat tinggal Lansia (Rumah)

Pertanyaan Ya Tidak

Apakah lampu yang digunakan adalah lampu pijar? 1 0

Apakah ketinggian kasur dari lantai lebih dari 20 cm? 1 0

Apakah kamar mandi/WC memiliki pegangan? 0 1

Apakah jenis jamban yang digunakan adalah tipe jongkok? 1 0

Apakah terdapat kursi mandi? 0 1

Apakah lantai licin? 1 0

Adakah undakan di rumah? 1 0

Apakah ada tangga di rumah? 1 0

Apakah anda menggunakan karpet atau tikar di rumah? 1 0

Apakah barang-barang berserakan di lantai? 1 0

Total

Hasil observasi: Resiko Tinggi

Risiko rendah : bila < nilai mean (6,33)

1= Risiko Tinggi : bila ≥ nilai mean

(6,33)

(Sumber: Minesotta Home assesment, Dimodifikasi oleh Stefanus Mendes Kiik, Junaiti Sahar dan Heni Permatasari, 2015)
Diagnosa Keperawatan

A. Analisis Data

Data Etiologi Masalah

Kode Diagnosa

DS: Agen 00132 Domain 12 :

cedera Kenyamanan
- Ny. S mengatakan merasa nyeri pada pinggul biologi
sampai ke kaki kanan Kelas 1 :
Kenyaman fisik
- Ny. S mengatakan nyeri sudah dirasakan sejak
sembuh dari stroke yang pernah dialaminya Diagnosa :
Nyeri Akut
- Pengkajian nyeri
P : Ny. S merasa nyeri jika sudah lama
berjalan
Q : Nyeri terasa seperti ditekan
R : Nyeri terasa di pinggul dan menyebar
sampai
ke kaki kanan
T : Nyeri hilang jika pasien duduk atau tidur
DO:

- Tampak menahan nyeri dan memegang pinggul

- TTV
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
RR : 19 x/mnt
- S : Skala nyeri 6 (1-10)

DS : Penurunan 00155 Domain 11:

kekuatan Keamanan
- Ny. S mengatakan susah berjalan karena kaki ekstremitas /perlindungan
kanan dan pinggul mudah lelah bawah
DO : Kelas 2 :
Cedera fisik
- Ketinggian kasur dari lantai lebih dari 20 cm
- Kamar mandi dan WC tidak memiliki pegangan Diagnosa :
- Terdapat undakan dan tangga dirumah Resiko Jatuh
- Lantai rumah dari tehel dan tidak terpasang
karpet
- Hasil lembar observasi lingkungan tempat
tinggal lansia (rumah) > 6,33 (Resiko tinggi)
- Hasil pengkajian TUGT 18 detik
B. Diagnosis keperawatan:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan Ny. S mengatakan merasa nyeri pada

pinggul sampai ke kaki kanan, Ny. S tampak menahan nyeri dan memegang pinggulnya

2. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas bawah

C. Intervensi Keperawatan

Kode Dx Dx. Kode NOC (wajib menggunakan buku Kode NIC (wajib menggunakan buku
Keperawatan NOC) NIC)
00132 Nyeri akut Domain 12 : 1400 Pain management (manajeman
Kenyamanan nyeri)
1. Lakukan pengkajian nyeri
Kelas 1 : komperhensif termasuk lokasi
Kenyaman fisik karakteristik, durasi, ferkuensi,
1605 kualitas, dan faktor presipitasi
Outcomes : Kontrol nyeri
2. Observasi reaksi non verbal dari
Batasan karakteristik : ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi
- Mengenali kapan nyeri terjadi terapuetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 (5) 4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Menggambarkan factor menentukan intervensi
penyebab (5) 5. Control lingkungan yang dapat
- Menggunakan tindakan mempengaruhi nyeri
pencegahan (5) 6. Ajarkan pasein untuk memonitor
- Menggunakan tindakan nyeri
pengurangan (nyeri) tanpa 7. Tingkatkan istirahat
analgetik (5) 8. Berikan analgetik untuk
- Melaporkan nyeri yang mengurangi nyeri
terkontrol (5) 9. Kolaborasi dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
00155 Resiko jatuh Domain 11 : Keamanan/perlindungan Fall prevention
1. Identifikasi gangguan kognitif
dan gangguan fisik yang dapat
Kelas 2 : Cedera fisik meningkatkan potensi jatuh
Batasan karakteristik : 2. Identifikasi karakteristik
Setelah di lakukan tindakan lingkungan yang dapat
keperawatan selama 1x6 hari di meningkatkan potensi jatuh
hadapakan resiko jatuh berkurang sepeti lantai yang licin dan jalan
dengan kriteria hasil tangga tanpa pengaman dan
ruang yang gelap
Fall Risk 3. Monitor langkah, keseimbangan,
dan level kelemahan dengan
No Indikator Awal Tujuan ambulasi/pergerakan
1. Menggunakan 4 5 4. Instruksikan untuk meminta
pelindung bantuan pengasuh/teman lansia
untuk pada saat berpindah atau berjalan
mencagah 5. Gunakan alat-alat pelindung
 jatuh jatuh seperti sepatu yang alasnya
2. Menghindari 3 5 tidak licin dan tongkat
lantai yang 6. Hindari permukaan yang tidak
tidak rata dan rata pada saat berpindah/
licin berjalan
3. Menggunakan 3 5 7. Berikan penerangan yang
alas kaki yang adekuat terutam di dalam hari
baik untuk untuk meningkatkan
mencegah ketajamanpenglihatan
jatuh

Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Kadang menunjukan
3. Jarang menujukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan
 D. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

Nyeri akut Kamis, 10:00 1. Melakukan pengkajian nyeri komperhensif S :
25/03/2021 termasuk lokasi karakteristik, durasi, ferkuensi, - Ny. S mengatakan masih
kualitas, dan faktor presipitasi merasa nyeri dan cepat
10:10 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari lelah jika sudah lama
10:15 ketidaknyamanan berjalan.
3. Mengunakan teknik komunikasi terapuetik untuk O :
10:20
mengetahui pengalaman nyeri pasien - Tampak memegang area
10:25 4. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan pinggul saat berjalan
10:30 intervensi - Kaki kanan tampak
5. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi susah digerakan saat
10:35 nyeri berjalan
10:45 6. Mengajarkan teknik relaksasi non farmakologi - Wajah tampak meringis
untuk mengatasi nyeri - Skala nyeri 6 (1-10)
7. Mengajarkan pasein untuk memonitor nyeri - TTV :
8. Meningkatkan istirahat TD : 150/80 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 18 x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
diagnosa nyeri akut
Resiko Kamis, 11:00 1. Mengidentifikasi gangguan kognitif dan S:
 jatuh 25/03/2021 gangguan fisik yang dapat meningkatkan potensi - Ny. S
11:05 jatuh mengatakan susah
2. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang berjalan karena kaki
dapat meningkatkan potensi jatuh sepeti lantai dan pinggul cepat
yang licin dan jalan tangga tanpa pengaman dan merasa lelah
11:10
ruang yang gelap O:
11:15 3. Memonitor langkah, keseimbangan, dan level - Tampak susah
kelemahan dengan ambulasi/pergerakan berjalan
4. Menginstruksikan untuk meminta bantuan - Lantai licin tanpa
11:20 pengasuh/teman lansia pada saat berpindah atau karpet
berjalan - Kamar mandi dan
11:25
5. Menggunakan alat-alat pelindung jatuh seperti toilet tidak memiliki
11:30 sepatu yang alasnya tidak licin dan tongkat pegangan
6. Menghindari permukaan yang tidak rata pada saat - Penerangan
berpindah/ berjalan adekuat (lampu pijar
7. Memberikan penerangan yang adekuat terutam di pada malam hari dan
malam hari untuk meningkatkan ketajaman ruangan yang gelap)
penglihatan A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
diagnosa resiko jatuh
Nyeri akut Sabtu, 10:00 1. Melakukan pengkajian nyeri komperhensif S :
27/03/2021 termasuk lokasi karakteristik, durasi, ferkuensi, - Ny. S
kualitas, dan faktor presipitasi mengatakan masih
10:10 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari merasa nyeri dan cepat
10:15 ketidaknyamanan lelah jika sudah lama
3. Mengunakan teknik komunikasi terapuetik untuk berjalan.
10:20
mengetahui pengalaman nyeri pasien O:
 4. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan - Tampak
10:25 intervensi memegang area pinggul
10:30 5. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi saat berjalan
nyeri - Kaki kanan
10:35 6. Mengajarkan teknik relaksasi non farmakologi tampak susah digerakan
10:45 untuk mengatasi nyeri saat berjalan
7. Mengajarkan pasein untuk memonitor nyeri - Wajah tampak
8. Meningkatkan istirahat meringis
- Skala nyeri 4 (1-
10)
- TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 78 x/mnt
RR : 19 x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi nyeri
akut
Resiko Sabtu, 11:00 1. Mengidentifikasi gangguan kognitif dan S:
jatuh 27/03/2021 gangguan fisik yang dapat meningkatkan potensi - Ny. S
11:05 jatuh mengatakan susah
2. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang berjalan karena kaki
dapat meningkatkan potensi jatuh sepeti lantai dan pinggul cepat
11:10 yang licin dan jalan tangga tanpa pengaman dan merasa lelah
ruang yang gelap O:
11:15 3. Memonitor langkah, keseimbangan, dan level - Tampak susah
kelemahan dengan ambulasi/pergerakan berjalan
4. Menginstruksikan untuk meminta bantuan - Lantai licin tanpa
 pengasuh/teman lansia pada saat berpindah atau karpet
11:20 berjalan - Kamar mandi dan
5. Menggunakan alat-alat pelindung jatuh seperti toilet tidak memiliki
11:25 sepatu yang alasnya tidak licin dan tongkat pegangan
6. Menghindari permukaan yang tidak rata pada - Penerangan
11:30
saat berpindah/ berjalan adekuat (lampu pijar
7. Memberikan penerangan yang adekuat terutam di pada malam hari dan
malam hari untuk meningkatkan ketajaman ruangan yang gelap)
penglihatan A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
resiko jatuh
Nyeri akut Senin, 10:00 1. Melakukan pengkajian nyeri komperhensif S:
29/03/2021 termasuk lokasi karakteristik, durasi, ferkuensi, - Ny. S
kualitas, dan faktor presipitasi mengatakan masih
10:10 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari merasa nyeri dan cepat
10:15 ketidaknyamanan lelah jika sudah lama
3. Mengunakan teknik komunikasi terapuetik untuk berjalan.
10:20
mengetahui pengalaman nyeri pasien O:
10:25 4. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan - Tampak
10:30 intervensi memegang area pinggul
5. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi saat berjalan
10:35 nyeri - Kaki kanan
10:45 6. Mengajarkan teknik relaksasi non farmakologi tampak susah digerakan
untuk mengatasi nyeri saat berjalan
7. Mengajarkan pasein untuk memonitor nyeri - Wajah tampak
8. Meningkatkan istirahat meringis
- Skala nyeri 4
 (1-10)
- TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 18 x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi nyeri
akut
Resiko Senin, 11:00 1. Mengidentifikasi gangguan kognitif dan S:
jatuh 29/03/2021 gangguan fisik yang dapat meningkatkan potensi - Ny. S
11:05 jatuh mengatakan susah
2. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang berjalan karena kaki
dapat meningkatkan potensi jatuh sepeti lantai dan pinggul cepat
11:10 yang licin dan jalan tangga tanpa pengaman dan merasa lelah
ruang yang gelap O:
11:15 3. Memonitor langkah, keseimbangan, dan level - Tampak susah
kelemahan dengan ambulasi/pergerakan berjalan
4. Menginstruksikan untuk meminta bantuan - Lantai licin tanpa
11:20 pengasuh/teman lansia pada saat berpindah atau karpet
berjalan - Kamar mandi dan
11:25
5. Menggunakan alat-alat pelindung jatuh seperti toilet tidak memiliki
11:30 sepatu yang alasnya tidak licin dan tongkat pegangan
6. Menghindari permukaan yang tidak rata pada saat - Penerangan
berpindah/ berjalan adekuat (lampu pijar
7. Memberikan penerangan yang adekuat terutam di pada malam hari dan
malam hari untuk meningkatkan ketajaman ruangan yang gelap)
A:
penglihatan Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi resiko
jatuh
E. Evaluasi
1. Nyeri akut.
Evaluasi dilakukan pada tanggal 29 Maret 2021 pada jam 14.00 yaitu Ny. S
mengatakan nyeri berkurang, P: nyeri timbul akibat terlalu lama berjalan, Q: seperti
tertusuk dan diremas-remas, R: pinggul dan kaki kanan, S: skala 4, T: Nyeri hilang
dengan istirahat, O: rileks dan tidak gugup, sering mempraktekkan nafas dalam, A:
Masalah teratasi P: pertahankan intervensi lakukan relaksasi nafas dalam.

2. Resiko Jatuh
Evaluasi dilakukan pada tanggal 29 Maret 2021 pada jam 14:00 yaitu Ny.S
Mengatakan nyeri saat berjalan berkurang, rutin menggunakan alas kaki saat berjalan,
pencahayaan pada ruangan baik, tersedia banggu di kamar mandi, belum tersedia
pegangan di kamar mandi atau WC. A: Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan
intervensi.