KASUS PADA SDR.

”K”DENGAN DIAGNOSA TONSILITIS

Tanggal MRS :19-02-2018 Jam Masuk :11:30

Tanggal Pengkajian :19-02-2018 No. RM :07 63 04

Jam Pengkajian :12-30 Wib Diagnosa Masuk :Dm Retinopati

IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama :Ny T
Tanggal Lahir :01 Juli 1958
Jenis Kelamin :Perempuan
Tanggal MRS :19-02-2018
Agama :Islam
Suku/Bangsa :Jawa
Alamat :Jl. Dom wates RT/RW 03/01 Blitar

Sumber Informasi : Keluarga dan Pasien

Riwayat Sakit Dan Kesehatan

Keluhan Utama : klien menyatakan kelemahan dan pusing

Riwayat Penyakit Saat Ini : Klien Datang Ke Rs tanggal 19-02-2018 di ruangan Tulip pada saat
di kaji klien mengeluh kelemahan dan pusing dirasakan sejak 4 hari yang laludisertai sakit
diseluruh badan tungkai bawa kiri kanang serta terasa kesemutan (Sifatnya tertusuk tusuk).

Riwayat Kesehatan Sebelumnya: -sebelumnya klien klien pernah dirawat dengan hipertensi

Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

 Penyakit yang pernah diderita :
 Operasi : Jenis :
 Alergi :

Riwayat Kesehatan Keluarga :-

 Penyakit yang pernah diderita keluarga : -
 Lingkungan rumah dan komunitas :
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

 Persepsi keluarga terhadap penyakit : keluarga mengatakan tidak memahami penyakit

Riwayat Nutrisi :
 Nafsu makan : sebelum sakit baik, setelah sakit nafsu makan menurun
 Pola makan : sebelum sakit ; Nasi, lauk, syur, setelah sakit (Nasi TKTP)
 Minum : jenis Air PUtih Jumlah :1200-3500 cc/hari
 Pantangan makanan : manis-manis
 Menu makanan : nasi daging sayu-sayuran
Riwayat pertumbuhan :
 BB saat ini = 60 kg, TB = 157 kg, LK = - cm, LD = - cm, LLA = - cm
 BB sebelum sakit = 59 kg

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital :
S : 36 C N : 80 x/mnt T : 130/90 mmHg RR : 20 x/mnt
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen sopor koma
Masalah keperawatan : Tidak Ada.

2. Sistem pernapasan :
a. Keluhan : Sesak nyeri waktu napas
Batuk produktif tidak produktif
Sekret :- Konsistensi : -
Warna :- Bau : -
b. Irama napas : teratur tidak teratur
c. Jenis dispnoe kusmaul
d. Suara napas : vesikuler bronku vesikuler

e. Alat bantu napas : Rongki wheezing

ya tidak
Jenis: - Flow : - lpm
Lain-lain :
Masalah keperawatan : Tidak Ada masalah keperawatan

3. Sistem kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada : tidak tidak
b. Irama jantung : reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. Suara jantung : normal

d. CRT : .....<3..... detik

e. Akral hangat panas dingin kering
basah
f. JVP normal meningkat menurun
 Lain-lain :
Masalah keperawatan : Tidak Ada masalah keperawatan

4. Sistem persyarafan
a. GCS : 456
b. Refleks fisiologis :patela Bicep
c. Refleks patologis :refleks Patologis Kerning

d. Keluhan pusing : ya Diameter:-

e. Pupil :isokor Normal
f. Sclera/konjungtiva :anemis
g. Gangguan pandangan :ya Jelaskan :gangguan
pandangan karena adanya penyakit
DM
h. Gangguan pendengaran :ya Jelaskan : -
i. Gangguan penciuman :ya Jelaskan : -
j. Istirahat/tidur :6-8 jam/hari gangguan tidur : -
Masalah Keperawatan : -

5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan bersih kotor
b. Keluhan kencing nokturi inkontinensia
Gros hematuri poliuria
Disuria oliguria
retensi hesistensi
anuria
c. Produksi urine : 350ml/hari Warna : Kuning Bau: Khas amonia
d. Kandung kemih Membesar tidak
Nyeri tekan tidak
e. Intake cairan oral :2000 cc/hr parenteral : ......cc/hr
f. Alat bantu kateter tidak
Jenis : - sejak tanggal : -
Lain-lain :
Masalah keperawatan : Tidak Ada masalah keperawatan

6. Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa kering stomatitis
c. enggTorokan tidak
d. Abdomen
 Nyeri tekan
Luka operasi ada tidak Tgl operasi: -
Jenis operasi : - lokasi : -
Keadaan Drain tidak
Jumlah : - Warna : -
Kondisi area sekitar insersi : -
e. Peristaltik -:<2 x/menit
f. BAB : 2 x/hari Terakhir tanggal : 20-02-2018....................
Konsistensi keras lunak
g. Diet padat lunak
h. Nafsu makan baik menurun frekuensi :3 x/hr
i. Porsi makan habis tidak keterangan :Pagii,Siang, Malam
Lain-lain :
Masalah keperawatan : Tidak Ada masalah keperawatan

7. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot
5 5
3 3
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis : - luas : - bersih kotor
Lain-lain :tungkai kiri dan kanan terasa kesemutan
Masalah Keperawatan : intoleransi aktivitas

8. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
Hipoglikemia: Penurunan ya tidak
Hiperglikemia Peningkatan ya tidak
Luka gangren ya tidak
Lain-lain :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
PENGKAJIAN PSIKOSOSIALSPIRITUAL
a. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung/diam gelisa tegang marah/menangis
b. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak koperatif curiga
c.Gangguan konsep diri ya tidak

Lain-lain :
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN

a. Mandi : 2 x/hari
b. Keramas :1 x/hari
c. Memotong kuku : 1/Minggu
d. Merokok : ya tidak
e.Alkohol : ya tidak
f.Ganti pakaian : 2 x/hari
g.Sikat gigi : 2 x/hari
Masalah keperawatan : Tidak Ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG: LABORATORIUM

Jenis pemeriksaan Jumlah Hasil
Hemoglobin L=14-18 9/dl p=12-16 12,1
9/dl
Leokosit 5-10rb/mm3 5,78
Led L=<10mm/jm 1,9
p=<16mm/jm
Iosinophil 0,3% 0,2
limfosit 2-6% 56,6
Hematokrit L; <40-45% 34,3
P: <35-47%

OBAT YANG DITERIMA

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Novorupid 3×6 ui Alpentin 1×100
Lantus 0-0-10 ui NFD RL 14 Tpm
amlodopin 1×5 mg
allopurinol 1×100 mg
Vit B kompleka 3×1

DATA TAMBAHAN LAIN : -

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas fisik……………………………………………....
2. hiperglikemik...............................................................................
3. ...............................................................................
4. ...............................................................................
5. ...............................................................................
6. ...............................................................................
7. ...............................................................................
8. ...............................................................................
9. ...............................................................................

Kupang, ........................

( ....................................
NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF
1 DS;-Klien mengatakan lemas Penurunan insulin tubuh Penurunan aktivitas
-klien merasa kakinya kesemutan Glukosa darah tidak dapat di transfer ke jaringan
DO;-K/U lemas.
-aktivitas kliensebagian dilakukan Glukosa otot menurun
sendir
-terpasang IVD Rl 21 tpm Metabolisme karbohidrat menurun
-TTV :TD 130/90 mmhg
N : 80×/mnt ATP tidak terbentuk
S : 36 ͦ C
RR : 20×/mnt Energi berkurang

kelemahan
2. Ds: klien mengatakan merasa lemah Resiko ketidak stbilan Gulah darah
DO: K/U- lemah
- Ada riwayat DM peningkatan kadar gula darah
- Terapi insulin novorapit
6-6-6 ui peembatasan diet dan terapi insulin
Lantus 0-010 ui
- GDS : 420 mg/dl gulah darah tidak terkontrol

ANALISA DATA
 RENCANA KEPERAWATAN
N0.Rekam Medis………………………
Nama klien………………………………

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA INTERVENSI RASIONAL

1 Penurunan aktivitas berhubungan Setelah lakukan tindakan keperawatan - Mengkaji tingkat kemampuan - Kelemahan merupakan
dengankelemahan yang di tandai dengan : selama 3×24 jam maka klien akan aktivitas klien faktor utama aktivitas
Ds: pasien mengatakan menunjukan penurunan aktivitas teratasi - Membantu klien dalam latihan klien
- Pusing dengan kriteria hasil: aktivitas - Dalam aktivitas harus ada
- Lemah - Tidak pusing - Melibatkan keluarga dalam tindakan bantuan penuh agar klien
- Tungkai terasa kesemutan - Tidak lemah keperawatan bisa ada perubahan.
- k/u baik - Berikan HE tentang personal - Segala tindakan yang
- aktivitas tidak dibantu Hygiene dilakukan diharapkan agar
- TTV dalam batas normal - Kolaborasi dengan dokter dalam selalu mengajak keluarga
pemberian teraphi agar selalu memberi
semangat pada klien.
- Dapat mempercepat
2 Ketidak stabilan kadar gulah darah kesembuhan pasien
berhubungan dengan kadar gulah darah Setelah dilakukan tindakan keperawatan
tidak kontrol yang ditandai dengan selama 3×24 jam maka klien akan - Kotrol gulah darah - Agar dapat mengetahui
Ds: pasien mengatakan menunjukan resiko ketidak stabilan kadar - Pantau tanda-tanda hiperglikemi. perawatan mandiri
- Pusing gulah darahteratasi dengan kriteria hasil: - Mengukur tanda tanda vital Diabetes
- Lemah - Tidak pusing - Beri Diet sesuai kebutuhan
Do: - Tidak lemas - Memberikan makanan 15 menit - Agar dapat melanjutkan
- k/u lemah - k/u baik setelah pemberian insulin intervensi selanjutnya
- ada riwayat DM - GDS 90/mg/dl - Kolaborasi dengan tim Dokter dalam
- teraphi insulin. pemberian teraphy - Diet TKTP sangat baik
Novorapid untuk penderita Diabetes
lantus
- Agar pasien tidak
mengalami lemas saat
 insulin di masukan
- .dapat mempercepat
penyembuhan bagi pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien………………. No.Rekam Medis………………………………

NO TGL JAM MPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA
1 20/02 16.00 1. Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas klien S: klien mengatakan kaki kesemutan
/2018 2. Membantu klien dalam latihan aktivitas secara bertahap O: k/u lemah
3. Melibatkan keluarga dalam tindakan keperawatan - Ekspresi wajah kesakitan
4. Berikan edukasi tentang personal Hygiene. - TTV: TD ; 120/90 mmhg
N ; 78×/mnt
S ; 36 ͦ C
RR ; 21×/mnt
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4

1. Mengontrol Gulah Darah

Hasil: 115 mg/dl S : klien mengatakan lemah
2 16.30 2. Memberi Diet sesuai kebutuhan O :k/u lemah GCS 456 kesadaran kompos mentis Terpasang
Hasil: Diet TKTP IVFD Rl 20 Tpm pada tangan kiri, vital Sing
3. Mengobservasi tanda-tanda hyperglikemia      TD : 120/90 mmhg suhu 36 ͦ C N :78×/mnt RR :20×/mnt
 4. Memberi makan 15 mnt setelah pemberian insulin A : Masalah belum teratasi
Hasil: Novoropid injeksi 3×6 ui P : Intervensi dilanjutkan 1-5
5. Mengukur TTV
Hasil: TD: 120/90 mmhg N: 78×/mnt S:36 ͦC RR: 20×/mnt S: klien mengatakan tidak ada keluhan
O: k/u cukup kesadaran kompos mentis terpasang ivfd 20
1 21/02/ 11.00 1. Mengkaji Tingkat kemampuan aktivitas klien Tpm,      GCS 456
2018 2. Membantu klien dalam lakukan aktivitas secara bertahap TTV : TD ;130/70 mmhg S; 36,2 ͦ C N: 91×/mnt RR:
3. Melibatkan keluarga dalam tindakan keperawatan 20×/mnt
4. Berikan HE tentang personal Hygiene A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi 1-4
2 12:00 1. Mengontrol gula darah : hasil 95mg/dl
2. Memberi Diet sesua dengan kebutuhan Hasil : diet TKTP
3. Mengobservasi tanda-tanda Hyperglikemik
4. Memberikan makan 15 menit setelah pemberian insulin : hasil :injeksi S: klien mengatakan pandangannya kabur
Novorapid 3×6 ui. O: k/u cukup, kesadaran CM Terpasang IVFD RL 21 Tpm,
5. Mengukur TTV. GCS      456
Hasil : TD 130/70 mmhg N :91×/mnt S :36,2 ͦ C RR : 20×/mnt TTV: TD:130/70 mmhg S: 36,2 ͦ C N; 91×/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi Lanjutkan 1-5