Draft

Sooca

Syaifus
Syabaabillah
  Acetoacetate dgn 3-Hydroxybutyrate dehydrogenase menjadi 3-
1. Problem Identification
hydroxybutyrate
 complain
 Past History  Acetoacetate berubah dgn spontan menjadi Acetone
 Family History
 Physical Examination e. Physiology
 Laboratory finding 1. Insulin
( Ada di DM type 2 DS 5)
2. Basic Science 2. Keseimbangan Asam Basa
a. Embryology
- Asam : Senyawa yang dapat melepas H+
Pembentukan pancreas berasal dari lapisan endoderm.
- Basa : Senyawa yang dapat menerima H+
Organogenesis pancreas terjadi minggu ke 5-8. Pada awalnya Dalam tubuh, keasaman ditentukan dari konsentrasi H+ yang diatur dengan
akan membentuk pancreatic bud bagian dorsal dan bagian tiga cara :
ventral. Lalu karena pertumbuhan dan rotasi dari duodenum a. Buffer
akan membawa bagian ventral ke bagian dorsal dan akan 1. H2CO3 (Asam Karbonat) :
membentuk fusi. Bagian ventralnya biasanya akan membentuk
bagian head dari pancreas. Dan juga akan terbentuk pankreatik H+ + HCO3- ↔ H2CO3
duct yang merupakan penggabungan dorsal dan ventral H2CO3 ←(Carbonic Anhydrase)→ H2O + CO2
pancreatic duct.
Asam yang beredar di perdarahan akan diikat oleh bikarbonat untuk menjadi
asam bikarbonat. Asam bikarbonat ini kemudian dapat menjadi H2O dan CO2
b. Anatomy
dengan bantuan enzim carbonic anhydrase yang banyak terdapat di paru-
c. Histology
paru dan ginjal.
d. Biochemistry
ketogenesis 2. NaHCO3 (Garam Karbonat):
Ketika tubuh dalam kondisi puasa yang berkepanjangan atau ketika jumlah
Acetyl CoA melebihi dari kapasitas oksidasinya (kekurangan Oxaloacetate NaHCO3 ↔ Na+ + HCO3-
atau Citrate synthase). Badan keton, yaitu Acetoacetate, 3-hydroxybutyrate, Selain asam karbonat, bentuk buffer lain adalah dengan garam karbonat,
dan acetone dapat terbentuk dari Acetyl CoA yang berasal dari lipolisis yang dapat berdisosiasi menjadi Na+ dan HCO3-. HCO3- ini kemudian akan
dalam reaksi : berfungsi sebagai buffer asam karbonat kembali.
 Fatty Acyl CoA + 2 Acetyl CoA → Acetoacetyl CoA
b. Respirasi
 Acetoacetyl CoA + Acetyl CoA dgn HMG CoA synthase→HMG CoA
Reaksi buffer asam karbonat akan menghasilkan CO2 sebagai hasil reaksi
 HMG CoA dgn HMG CoA lyase → Acetoacetate + Acetyl CoA meskipun kedua reaksi itu merupakan reaksi reversibel. Jika dalam suatu
kondisi terjadi peningkatan konsentrasi H+ (pH↓), maka akan terjadi 3. Risk Factor
peningkatan pemakaian bikarbonat (HCO3-↓) sehingga jumlah CO2 - Genetik
meningkat (pCO2↑)
Anak yang ibunya mengalami DM tipe 1 memiliki resiko 2-3%
Peningkatan pCO2 akan dideteksi oleh chemoreceptor di aortic dan carotid mengalami DM1, sedangkan anak yang bapaknya mengalami
bodies untuk diteruskan ke respiratory center, sehingga menimbulkan diabetes memiliki resiko 5-6%. Ketika kedua orang tuanya diabetes,
hiperventilasi untuk membuang CO2. Hal yang sebaliknya terjadi jika terjadi resiko meningkat hampir 30%
penurunan konsentrasi H+
- Faktor Extragenetic

Faktor extragenetik juga berkontribusi. Pemicu yang potensial untuk

c. Renal Excretion
Ginjal memfiltrasi 4320 mEq bikarbonat tiap harinya, sedangkan H+ difiltrasi desktruksi imunologis sel beta yaitu virus, (eg, enterovirus, mumps,
4400 mEq setiap harinya dengan reabsorpsi keduanya kebanyakan di DCT, rubella, coxsackievirus B4), racun kimia, paparan susu sapi bayi,
dan sisanya di loop of henle dan PCT. cytotoxin.

Tapi untuk keduanya bisa direabsorpsi, hanya bisa dalam bentuk CO2 dan
4. Etiology
H2O. Maka, H+ dan karbonat akan bereaksi untuk membentuk asam karbonat
DM Tipe 1 disebabkan dari destruksi autoimmune sel beta pancreas dan
lalu dipecah dengan carbonic anhydrase, barus setelah itu direabsorpsi.
melibatkan baik predisposisi genetic dan komponen lingkungan.
Setelah keduanya direabsorpsi, dilakukan reaksi untuk membentuk asam
karbonat, lalu dipecah menjadi H+ dan karbonat, yang kemudian karbonat
memasuki ECF dari renal.

3. Clinical Science
a. Diabetes Mellitus Type 1
1. Definition
Diabetes mellitus tipe1 merupakan penyakit kronik yang dikarakteristikan
dengan ketidakmampuan tubuh umtuk memproduksi insulin karena
destruksi autoimun pada sel beta pancreas.

2. Epidemiology
DM Tipe 1 merupakan penyakit metabolik paling sering pada anak-anak. Kira-
kira 1 dari 400-600 anak dan remaja memiliki DM tipe 1. Pada dewasa, DM
tipe 1 menyumbang sekitar 5% dari semua diagnosis kasus diabetes.
 DIABETES MELLITUS TYPE 1

Pathogenesis
5.

Genetic Environmental factor

predisposition
Pathogenesis

Viral infection (congenital

Mutasi genetik MHC rubella, cytomegaloviruses,
class II pada alleles mumps, dan epstein-barr virus
HLA-DQ dan HLA-DR

Produksi protein-
CD4+ T helper antigens
lymphocyte lebih
sensitive terhadap
autoantigens di β cell Induksi kerusakan
jaringan dan inflamasi

Aktivasi T helper 1 Aktivasi T helper 2

lymphocyte lymphocyte

Sekresi IL-4
Sekresi IFN-ϒ Sekresi IL-2

Aktivasi B lymphocyte
Aktivasi makrofag Aktivasi CD8+
cytotoxic T cells (CTL)
Produksi islet cell autoantibodies
Release IL-1 dan TNF α (ICA) dan antiglutamic acid
Sekresi complex decarboxylase (antiGAD)
perforin-granzymes

Di β cell perforin
membantu release
granzyme dari complex

Granzymes
mengaktivasi caspases

Destruction β cell

Hypoinsulinemia

Diabetes mellitus type 1

 6. Pathophysiology

Hypoinsulinemia

GLUT-4 tidak 3-enzim glikolisis Proteolysis di phosphorylase Citrate synthase Hormone sensitive
teraktivasi tidak teraktivasi muscle ↑ tidak diinhibisi tidak teraktivasi lipase tidak diinhibisi

Glucose tidak bisa Asam amino Glikogenolisis ↑ oxaloacetate tidak Lipolysis di adipose ↑
masuk ke sel plasma ↑ menjadi citrate

Aktivitas TCC ↓ FFA ↑ Weight loss

Gluconeogenesis ↑

Sel mengalami Glikolisis ↓

starvation Glucose tidak Asetyl CoA ↑
hyperglicemia
menjadi ATP
ATP ↓
Stimulus ke
Viskositas darah ↑ Ketogenesis ↑
“hunger center”
Fatigue or
weak hyperosmolaritas Diabetic
polyphagia
ketoacidosis
(dka)
Plasma intravaskular ↑

glycosuria

Osmotic diuresis

Nocturnal enuresis (onset

polyuria
of young children)
hypotension
Water and electrolyte loss ↑

Stimulus “thirst center” Volume depletion Perfusi dizziness

polydipsia Cellular dehydrasi
(hypovolemia) cerebrovaskular ↓
 7. Clinical Manifestation Prinsip : Menginduksi limfosit untuk menurunkan sekresi sitokin
- Polyuria (seriing kencing) yang akan memicu proses autoimun dan destruksi beta cell
- Polydipsi (haus yang berlebihan) pancreas
- Polyfagia (cepat lapar) 3. Other therapy
- Kehilangan berat badan yang cepat Berdasarkan studi terbesar di eropa telah menggunakan
- Cepat lelah dan mengantuk mikotinamide sebagai blocking cytokine yang bersifat destruktif.
- Gangguan penglihatan 4. Pancreas transplant
- Irritabel Transplantasi pancreas dibutuhkan oleh pasien dengan keadaan
- Ketoasidosis immunosuppressive. Hal ini sangat jelas membuktikan orang
- somnolen dengan transplantasi pancreas membaik secara progresif.
Tindakan ini merupakan tindakan paling efektif untuk
menggantikan kerusakan sel- β pancreas. Produksi sel-β pancreas
8. Diagnosis dari stem cell masih dalam penelitian.
Kriteria American Diabetes Association ( ADA )
- Insulin
- Rabdom blood glucose > 200 mg/dl (insulin ada di DM 2 DS 5)
- Fasting plasma glucose > 126 mg/dl
- 2 jam post prandial > 200 mg/dl 10. Prognosis
- Level HbA1c > 6,5 % Pasien DM tipe 1 yang dapat survive dalam waktu 10-20 tahun setelah onset tanpa
komplikasi, pasien tersebut memiliki prognosis yang baik. Faktor lain berpengaruh
- C-Peptida rendah
terhadap prognosis penyakit ini adalah edukasi dan motivasi, kesadaran pasien, serta
tingkat pendidikan pasien.
9. Management
- Immunotherapy
11. Complication
Terapi ini merupakan terapi yang cukup efektif untuk mencegah
- Diabetic Ketoacidosis
kerusakan sel-β dan menghambat perkembangan dari DM type1.
- Hypoglycemia
1. Immunosupressin
Study terbaru dengan menggunakan immunosuppressin seperti
cyclosporine memperlihatkan terjadinya penurunan sekresi C-
peptide dan peningkatan metabolic tapi memiliki efeksamping
bahkan bisa mengarah pada malignansi. Immunosupresif lain
seperti prednisone dan azathioprine lebih dianjurkan karena
memiliki efek samping rendah.
2. Immunologic vaccination
Digunakan untuk mencegah perkembangan dari T1DM karena
metode ini memiliki spesifikasi tinggi dan efeksamping rendah di
banding immunosupresin
 b. Diabetic Ketoacidosis
1. Definition 6. Pathogenesis
Keadaan dekompensasi karena terganggunya metabolik yang di tandai oleh
DM type 1
hiperglikemia, asidosis dan ketosis yang merupakan komplikasi akut dari DM
tipe 1. Insulin tidak diproduksi

fungsi metabolic terganggu akibat insulin tidak di produksi

2. Epidemiology aktivasi hormon sensitive lipase
Tahun 1998-1999 terdapat 37 kasus dengan angka kematian 51% di RS cipto
mangukusumo. Di Amerika banyak terjadi pada anak-anak dengan angka proses lipolisis meningkat

kematian 9-10%. peningkatan free fatty acid

terjadi beta oksidasi sehingga membentuk asetil co-a

3. Risk Factor
asetil co-a mengalami proses ketogenesis akibat pengeruh hormon conter-regulatory yang lebih
- Diabetes mellitus
mengaktivasi HMG-CoA lyase
- Infeksi
- Infark miokardium akut terbentuk asetoasetat

- Pankreatitis akut terjadi pelepasan H+ ke ekstra hepatic tissue saat proses perubahan asetoasetan menjadi beta-
- Penggunaan obat golongan steroid hydroxy butirat dengan mengubah NADH+H+ menjadi NAD+
- Menghentikan atau mengurangi dosis insulin tiba-tiba H+ menumpuk di ekstra hepatic tissue

pH menurun
4. Etiology
Diabetic Ketoacidosis
Diabetes Mellitus type

5. Classification
Mild Moderate Severe
Konsentrasi >250 >250 >250
glukosa
PH 7,15-7,3 7 – 7,15 <7
Bikarbonat 15-18 10-15 <10
Anion gap >10 >12 >12
Ketonuria + + +
serum osmolarity variable variable Variable
Status mental alert Drowsy Coma
 7. Pathophysiology

Hyperglikemia Badan keton meningkat

di plasma

Glukosuria
Serum pH turun Aseton Muntah

Diuresis Osmotik (Poliuria)

Asidosis Fruity smell

Dehidrasi Gangguan elektrolit Na, Mg

Respiratory
Phosphorus terutama Ka
compensation

Polidipsi Skin Turgor Lidah dan Hyperosmolarity

menurun bibir kering Hypocalemia Hyperventilation
( Kusmaull)
CNS Depression
Hypocalemia Neuromuscular
kronis (>1 bulan) excitability turun

Kerusakan Muscle Smooth Dysthytmior

Volume Darah menurun weakness muscle
jaringan renal
atony
Kegagalan sirkulasi perifer
Interstitial Tubular
fibrosis athrophy
Aliran darah ke Gagal Ginjal
otak menurun

Gangguan
ekskresi hidrogen
Penurunan
kesadaran
 8. Clinical Manifestation  Jumlah glukosa ,keton ,nitrat dan leukosit dalam urine
 Polyuria  Pemeriksaan laboratorium lengkap :
 Polydipsia  Konsentrasi HCO3,anion gap,PH darah
 Dehidrasi (penurunan skin turgor dan lidah dan bibir
kering ) Kriteria diagnosis
 Abdominal pain  Kadar glukosa >250 mg%
 Kussmaul (hiperventilation and deep )  PH <7,35
 Penurunan kesadaran(composmentes , delirium ,  HCO3 rendah
koma )
 Anion gap yang tinggi
 Gangguan elektrolit (Na,Mg ,P dan K ) terutama
 Keton serum positif
kalium
 Fruity smell
 Muntah 10. Management
1. Cairan
Menggunakan larutan garam fisiologis dengan dosis mula-mula 1-2
9. Diagnosis
liter , kemudian jam kedua 1 liter , selanjutnya sesuai protokol
Anamnesis
berperan dalam mengatasi dehidrasi
Menanyakan tentang : 2. Insuline
Dosis awal diberikan 0,3 unit/kg bb insulin regular mula-mula
 Polyuria diberikan sebagai bolus intravena yang diikuti oleh 0,1 unit /kg/jam
 Polydipsia dalam bentuk infus.
 Nausea and vomite menurunkan hormon glukagon, menekan produksi badan keton
Physical examintion ,pelepasan FFA,pelepasan asam amino dan meningkatkan utilitas
glukosa ke sel .
Melakukan pemerikasaan : 3. Kalium
Jika pasien tidak uremik dan keluaran urin cukup , maka bisa
 Kussmaul
diberikan kalium dalam dosis 10-30 meq/jam diberikan dengan infus
 Fruity smell
.
 Dehidrasi ( Penurunan skin turgor dan bibir dan mulut yang kering )
berperan dalam menggantikan kalium yang hilang akibat poliuria
Pemeriksaan penunjang dan muntah-muntah
4. Na bikarbonat
 Pemeriksaan glukosa darah dengan “glucose sticks “ Pemberian bikarbonat bisa dibeikan jika PH darah arteri 7,0 atau
 Pemeriksaan urin dengan mengunakan “urine strip” untuk melihat lebih rendah.
secara kualitatif : 5. Glukosa
 Pemberian glukosa bisa diberikan bersamaan dengan terapi insulin c. Hypoglycemia
jika kadar glukosa darah <200 mg % 1. Definition
berperan dalam mencegah keadaan hipoglikemia Suatu kondisi dengan karakteristik penurunan konsentrasi
glucose plasma.
Pengobatan umum 2. Epidemiology
Insidensi hypoglycemia dalam suatu populasi sulit untuk
 Antibiotik yang adekuat
dipastikan.diindonesia pun blm ada data secara umum.
 Oksigen bila pO2 <80mmHg
 Heparin bila ada DIC atau bila hiperosmolar (>380 mOsm/l)
3. Etiology
Pemantauan - Puasa
1. Mengukur konsentrasi gula dara dengan glukometer - Obat-obatan
2. Elektrolit setiap 6 jam selama 24 jam - Insulinoma
3. Analisis gas darah , bila PH <&periksa setiap 6 jam sampai PH >7,1 - Hepatic failure
4. Tekanan darah, nadi,frekuensi pernafasan dan temperatur - Renal failure
5. Keadaan hidrasi - Β cell pancreas tumor
6. Waspada terhadap kemungkinan DIC - Idiopatic

11. Prognosis 4. Classification

Prognosis untuk kasus ini dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas - Ringan (50-70mg/dl)
jika mengikuti terapi larutan dan insulin secara teratur .Angka mortalitas bisa - Sedang (20-50mg/dl)
mencapai 5-10% jika pasien memilki penyakit jantung. - Berat (<20mg/dl)

12. Complication
- Edema paru
- Hipertrigliseridemia
- Infark miokardium akut
- Komplikasi iatrogenik (hipoglikemia ,hipokalemia,hiperkloremia
,edema otak,dan hipokalsemia
5. Pathogenesis

Patgen
6. Pathophysiology
 7. Clinical Manifestation intramuscular. Biasanya pasien akan sadar dalam 15-20 menit.
- Cemas
- Sakit kepala
Setelah sadar berikan gula secara oral
- Tremor
- Pucat 4. Pathomechanism
- Palpitasi 5. BHP
8. Diagnosis 6. IMC
Kadar blood glucose :
o 50 mg/dL pada laki-laki
o 45 mg/dL pada wanita
o 40 mg/dL pada bayi dan anak-anak
9. Management
- Semua gejala hipoglikemic bisa hilang dengan pemberian
glukosa.
- Pasien DM sangat dianjurkan untuk selalu membawa tablet
gula (candy roll)
- Keluarga atau teman pasien sebaiknya diberi glucagon
emergency kit (Lily) yang terdiri dari alat suntik, diulent,
dan 1mg ampul glucagons yang bisa disuntikan secara
intramuscular jika pasien ditemukan tidak sadar
A. THE CONSCIOUS PATIENT
Pasien hipoglikemik yang sadar dan bisa menelan, langusng saja
diberikan asupan makanan atau minuman yang mengandung gula.

B. THE UNCONSCIOUS PATIENT

- berikan 50ml cairan glukosa 50% secara cepat (intravena) selama
3-5 menit
- jika tidak ada orang yang kompeten untuk menyuntikan glukosa
ke intravena, maka pilihan treatmentnya adalah keluarga pasien
atau temannya menyuntikkan 1mg glukagon lewat