Osteomyelitis

+ Blok 7
Fraktur Terbuka Diskel 5
 1
Buatlah diagnosis banding serta tegakkan diagnosis kerja berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dengan menyusun resume kasus
(case overview). Buatlah interpretasi foto cruris yang diberikan pada kasus dan buat
kerangka konsep.
 Case Overview
SKENARIO KETERANGAN
Seorang pasien laki-laki berusia 36 tahun Insidensi: ♂ >♀
Untuk tatalaksana di FKTP
Datang diantar keluarga ke IGD puskesmas DTP, dengan
Ku: Luka pada tungkai bawah sebelah kanan dan mengeluarkan
nanah sejak 1 bulan yang lalu Menunjukkan adanya infeksi
Nanah  Disebabkan karena infeksi oleh bakteri piogenik
(Paling sering: Staphylococcus aureus)
1 bulan yang lalu  Kronik

Suspek: Osteomyelitis kronik (sebagian besar dihubungkan

dengan trauma yang berat dan pembedahan)
[Osteomyelitis = Proses inflamasi yang menyertai proses
destruksi tulang yang disebabkan oleh bakteri piogenik]
 Case Overview
SKENARIO KETERANGAN
7 bulan yang lalu, penderita mengalami kecelakaan tertabrak Biomekanika trauma muskuloskeletal
motor saat bersepeda
Pasien tidak dapat menggerakan kaki kanannya dan tampak Aspek fraktur terbuka
perdarahan dari luka
Penderita berobat ke dukun tulang, diurut, dan dipasang spalk Riwayat pengobatan kurang tepat  Pada pasien termasuk ke
fraktur terbuka derajat IIIB (karena dari hasil pemeriksaan
fisik didapatkan dasar luka tulang), sehingga tatalaksananya
seharusnya adalah dilakukan Fiksasi Eksterna
Saat ini bila pasien berjalaan menggunakan tongkat penyangga Gangguan fungsi berjalan
 Case Overview
SKENARIO KETERANGAN
Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran: Composmentis
Tensi : 120/70 mmHg TD, N, R dbn
Nadi : 80 x/menit
Respirasi. : 22 x /menit
Suhu : 37,6C S  Febris
Status lokalis:
a/r cruris dextra 1/3 tengah aspek anterior :
- Look: Luka terbuka, ukuran 3x2 cm, dasar luka tulang, Tanda inflamasi dan fraktur terbuka grade 2 (faktor risiko
tepi luka didapatkan jaringan granulasi, deformitas (+), osteomyelitis)
tampak mengeluarkan nanah berwarna kekuningan Nanah kekuningan: Tanda infeksi piogenik
- Feel: Nyeri tekan minimal (skala VAS 2) Jaringan granulasi: Proses healing/kronik
- Move : ROM terbatas karena kaku dan nyeri Tanda fraktur
Tanda fraktur
 Case Overview
SKENARIO KETERANGAN
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah rutin
Hb : 9,8 G/dL Menurun (N: 13 – 18 g/dL)  Anemia
Leukosit : 6100 sel/mm3 Dbn (N: 4500 – 10.000/mm3)
Trombosit : 381.000 sel/mm3 Dbn (N: 150.000 – 450.000/mm3)
LED : 24 mm/jam Meningkat (N: <15 mm/jam)  Inflamasi kronik

Pemeriksaan Mikrobiologi dari apus dasar luka yang bernanah Suspek bakteri Staphylococcus sp. atau Streptococcus sp.
dengan pewarnaan Gram didapatkan bakteri kokus Gram
positif (+)
Case Overview
SKENARIO KETERANGAN

Tampak fraktur pada 1/3 media os tibia dextra

Tampak lesi litik pada 1/3 media – 1/3 distal os tibia dextra
Diagnosis Banding:
1. Osteomyelitis Kronik a/r cruris dextra 1/3 medial
2. Osteomyelitis Akut a/r cruris dextra 1/3 medial
3. Selulitis a/r cruris dextra 1/3 medial

Diagnosis Kerja:
Osteomyelitis Kronis a/r Cruris Dextra 1/3 Medial
 2
Bagaimana definisi dan klasifikasi diagnosis pada kasus? (kasus saat ini
dan kasus pada 7 bulan yang lalu)
Osteomyelitis
Definisi
• Istilah osteomyelitis berasal dari kata osteo yang berarti tulang dan myelo yang berarti
jaringan myeloid sumsum tulang.
• Osteomyelitis merupakan infeksi yang bersifat progresif yang menyebabkan
peradangan, kerusakan, nekrosis, dan neoformasi dari tulang, dapat menjadi kronik dan
persisten. Berbagai bagian dapat terlibat seperti sumsum tulang, kortek, periosteum,
maupun jaringan lunak.
• Dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam
sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Bentuk kronik adalah
akibat dari osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan baik. Sebagian besar
osteomyelitis kronik dihubungan dengan trauma yang berat dan pembedahan.
Klasifikasi
Berdasrkan temuan histopatologinya:
• Osteomyelitis Akut: Terjadi dalam waktu 2 minggu dan paling sering terjadi pada usia anak-anak
daripada usia dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi dalam darah (osteomyelitis
hematogen). Manifestasi yang paling sering terjadi yaitu panas, nyeri tulang, serta terasa kaku.
• Osteomyelitis Sub Akut: Disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan pada umumnya berlokasi pada
bagian distal femur dan proksimal tibia, terjadi dalam waktu 1-2 bulan dan bisa menyerang usia
dewasa dan usia anak-anak. Manifestasinya lebih ringan dari osteomyelitis akut karena organisme
penebabkan kurang purulent dan penderitanya lebih resisten.
• Osteomyelitis Kronis: Lanjutan dari Osteomyelitis Sub Akut yang tidak terdiagnosis atau tidak
diobati dengan baik dan dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah operasi pada tulang,
disebabkan oleh Staphyloccus aureus (75%), atau E.Colli, Proteus atau Pseudomonas, biasanya
terjadi karena adanya luka atau trauma (Osteomyelitis Kontangiosa) dan biasanya terjadi lebih dari 1
bulan dan bisa menyerang usia anak, dewasa, hingga lansia. Manifestasi yang paling sering terjadi
yaitu terasa nyeri, inflamasi, bengkak, kemerahan, dan pus.
Klasifikasi
Berdasrkan pathogenesis Osteomyelitis Kronis :
• Hematogen Osteomyelitis: Osteomyelitis yang disebabkan oleh bakteri yang berada di
dalam darah. Pada orang dewasa merupakan infeksi sekunder karena bakteri yang
berada di dalam darah masuk melalui bagian distal dari tulang dan sumsum. Infeksi
dapat terjadi juga karena reaktivasi dari suatu fokus dari hematogen osteomyelitis yang
terjadi pada masa bayi dan anak. Sebagian besar yang terlibat adalah bagian distal dari
tulang.
• Contigous Osteomyelitis: Berasal dari jaringan lunak sekitar tulang, bisa berupa
infeksi akut maupun kronik, dimana mikroorganisme masuk pada saat terjadi trauma
secara langsung. Dapat terjadi juga infeksi nosocomial sebelum maupun saat operasi.
Pada dewasa muda infeksi ini biasanya berasal dari trauma dan pembedahan, sedangkan
pada lansia merupakan proses sekunder dari pembedahan dan ulcus decubitus.
Klasifikasi
Berdasrkan Cierny and Mader:
Etiologi
• Bakter Gram Positif
1. Staphylococcus
Staphylococcus aureus (Etiologi Tersering)
2. Streptococcus
3. Pneumococcus
• Bakteri Gram Negatif
1. Pseudomonas aeruginosa
2. Kingella kingae (Osteomielitis pada bayi dan anak)
3.Bacteroides sp. (Osteomielitis tulang kaki terkait diabetes dan ulkus kaki)
Fraktur Terbuka
Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas
dari tulang, sering diikuti oleh kerusakan
jaringan lunak dengan berbagai macam
derajat, mengenai pembuluh darah, otot,
dan persarafan.
Klasifikasi
• Berdasarkan tempat: Fraktur femur, humerus, tibia, clavicula, ulna, radius, cruris, dll

• Berdasarkan komplit atau ketidakkomplitan fraktur

Klasifikasi
• Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah:
Klasifikasi
• Berdasarkan posisi fragmen:
Klasifikasi
• Berdasarkan bentuk dan garis fraktur dan hubungannya dengan mekanisme
trauma:
Klasifikasi
Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan):

• Fraktur Terbuka: Terputusnya kontinuitas tulang yang

disertai kerusakan jaringan disekitarnya sehingga terjadi hub
langsung antara lingkungan luar dengan lingkungan dalam
tulang.

• Fraktur Tertutup: Terputusnya kontinuitas tulang tanpa

adanya luka disekitarnya sehingga tidak terjadi kontak
langsung antara tulang dan lingkungan luar.
Klasifikasi Fraktur Terbuka
Tipe I
Luka tembus dengan diameter < 1cm
Tipe II
Luka laserasi > 1cm
Tipe III
• A , masih dapat ditutupi oleh jaringan lunak
• B , terkelupasnya periosteum dan bone expose
• C , disertai kerusakan arteri
 3
Bagaimana kaitam mechanism of injury dari kasus dengan gejala pada saat
kecelakaan (7 bulan yang lalu) serta bagaimanakah pathogenesis serta faktor risiko
sejak terjadinya kecelakaan hingga timbulnya nanah dan luka yang tidak kunjung
sembuh (pada saat sekarang)?
 Biomekanika Trauma Fraktur
Mengenai Perubahan
Benturan Trauma / Pergesera
a
tungkai Diskontinui
tabrak kanan atas
fraktur pergeseran n antar
tas tulang
motor 1/3 tengah terbuka fragmen tulang

Permeabilita
Aktivasi Tekanan Kerusakan
s Pemb
Sel Darah Kapiler jar, otot, kulit, Deformitas KREPITAS
Radang meningkat pemb. darah
meningkat I

Keluar Keluar cairan

mediator Merangsan intrakapiler Putus vena ROM
(Bradikinin & g Saraf ke intersitial & arteri Terbatas
Prostaglandin)

Traktus
Thalamus Spinothala Perdaraha
EDEMA
mikus n

Korteks
Serebri NYERI SYOK
 Patogenesis Osteomielitis
Trauma

Fraktur Terbuka

Penatalaksanaan kurang sesuai

Masuknya bakteri ke dalam

tulang yang mengalami fraktur
dan menyebar secara
perikontinuatum

Respon
Respon Imun
Inflamasi
 Patofisiologis Osteomielitis
Respon Respon
Imun Inflamasi

Sitokinin Vasodilatasi
Intraoseus Tulang
Meningkat Permeabilitas
Merangsang
Neutrofil Kapiler Meningkat
Nekrosis
Tulang Edema
Di Fagosit
Bakteri
Menyebar Sequester Menekan ujung
Pus
saraf bebas
Keluar ke Terperangkap
Involucrum
Sendi Nyeri
Keluar
Sepsis membuat Rapuh
sinus
Fraktur Patologis
Fistula
 4
Bagaimana anatomi dan histologi tulang panjang (kompakta) normal di regio cruris
dihubungkan dengan penyembuhan tulang (bone healing) sesuai kasus tersebut?
Anatomi Tulang Panjang
Tulang Panjang terdiri atas:
• Epifisis  Terdiri atas tulang spons
yang ditutupi oleh selapis tipis
tulang kompak
• Diafisis  Hampir seluruhnya
terdiri dari tulang kompak dengan
sedikit kandungan tulang spons
pada permukaan yang mengelilingi
bone marrow cavity
Histologi Jaringan Tulang
• Jaringan tulang terdiri dari matriks tulang dan sel-sel tulang.
• Sel-sel tulang: Osteoblast, Osteosit, Osteoklas, Osteoprogrenitor
• Matriks tulang: Inorganic (Calcium hydroxyapatite paling banyak) dan organic (serat
kolagen tipe 1 paling banyak)
• Periosteum  membran berlapis ganda yang melapisi permukaan eksternal seluruh tulang
(kecuali permukaan sendi epifisis) terdiri dari lapisan fibrosa dan lapisan osteogenik
• Endosteum  lapisan yg mengelilingi marrow cavity
(Periosteum dan endosteum untuk nutrisi pemasukan osteoblast baru untuk remodelling tulang)
 Histologi Tulang
• Osteosit, sel yang terdapat dalam rongga-rongga
(lakuna) di antara lapisan (lamela) matriks tulang.
Osteosit tidak lagi mensekresi matriks.
• Osteoprogenitor, terletak di periosteum,
endosteum, osteon, dan volkmann’s kanal
• Osteoblas, yang menyintesis unsur organik matriks
seperti kolagen tipe I, proteoglikan dan glikoprotein
termasuk osteonektin. Terletak di periosteum dan
endosteum.
• Osteoklas, yang merupakan sel raksasa
multinukleus yang terlibat dalam resorpsi dan
remodeling jaringan tulang. Huge cell turunan 50
monosit. Terletak di endosteum.
Histologi Tulang
• Area padat tanpa rongga  Compact bone
• Area dengan banyak rongga yang berhubungan
Cancelous (spongy) bone
• Woven bone  Jaringan tulang primer yang tampak pada
perkembangan embrio dan pada perbaikan fraktur.
• Lamellar bone  Biasa dijumpai pada orang dewasa
• Ciri: lapisan matriks berkapur disebut lamela, Setiap
kompleks lamela tulang konsentrik yang mengelilingi
suatu kanal kecil yang mengandung pembuluh darah,
saraf, dan jaringan ikat longgar, disebut osteon (sistem
Havers). Osteon terdiri atas kanal sentral yang dikelilingi
±5-20 lamela konsentris. Kanal sentral satu dan lainnya
dihubungkan dengan volkman kanal.
Bone Healing
Penyembuhan Fraktur
Penyembuhan Fraktur
 5

Apakah pemeriksaan penunjang yang saudara rencakan? Bagaimana

perkiraan gambaran hasil pemeriksaan penunjang tersebut?
Pemeriksaan Penunjang
1. Fraktur Terbuka
a. Foto rontgen (x-ray), untuk mengtahui adanya fraktur
b. Arteriografi, untuk melihat adanya kerusakan vaskularisasi
c. Pemeriksaan Lab: Darah  Hb dan Ht akan menurun jika ada perdarahan masif
dan Leukosit akan meningkat jika terjadi infeksi akut
Pemeriksaan Penunjang
2. Osteomielitis
a. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah : dijumpai leukositosis, predominasi sel-sel PMN, peningkatan LED dan
CPR
- Titer Antibodi : anti Staphylococcus
b. Kultur dan uji sensitivitas : identifikasi bakteri dan penentuan pengobatan
c. Pemeriksaan Radiologi
- Foto polos
- MRI dan CT scan : destruksi tulang
 6
Bagaimanakah rencana penatalaksanaan umum dan khusus yang akan saudara
berikan sesuai diagnosis pasien dengan kompetensi sesuai dokter umum? Buatlah
resep sesuai rencana tatalaksana anda. Kapan pasien perlu dirujuk? Jelaskan
mekanisme obat yang akan anda berikan!
Fraktur
Penatalaksanaan
Fraktur Terbuka  Merupakan kasus emergensi karena dapat terjadi kontaminasi oleh
bakteri dan disertai perdarahan yang hebat dalam waktu 6-8 jam (golden period).
Penatalaksanaan
Keempat hal penting dalam penatalaksaan pada open fracture adalah:
1) Pemberian antibiotik profilaksis, luka harus ditutup sampai pasien mencapai ruang
operasi. Antibiotik profilaksis pada fraktur terbuka merupakan tambahan untuk debridemen
luka yang teliti dan seharusnya tidak diharapkan untuk mengatasi kegagalan dalam teknik
aseptik atau debridemen.Antibiotik profilaksis diberikan untukpencegahan terhadap mayoritas
bakteri Gram-positif dan Gram-negatif yang mungkin telah memasuki luka pada saat cedera.
2) Luka mendesak dan debridemen fraktur,operasi ini bertujuan untuk membersihkan luka
dari bahan asing dan jaringan mati (misalnya, fragmen tulang avaskular), meninggalkan bidang
bedah bersih dan jaringan dengan suplai darah yang baik.
3) Penutupan luka definitif awal, luka kecil yang tidak terkontaminasi pada fraktur tipe I
atau II dapat dijahit (setelah debridemen), asalkan hal ini dilakukan tanpa ketegangan.
4) Stabilisasi fraktur/ imobilisasi, menstabilkan fraktur penting dalam mengurangi
kemungkinan infeksi dan membantu pemulihan jaringan lunak.
Penatalaksanaan (Open Fracture Grade III)
Penatalaksanaan (Open Fracture Grade III)
Penatalaksanaan (Open Fracture Grade III)
Penatalaksanaan Tambahan
a. Inflamasi dan Nyeri
Inflamasi dan nyeri merupakan
proses awal dalam penyembuhan
fraktur. NSAID dan opioid adalah
dua obat yang banyak digunakan
untuk membantu mengontrol rasa
sakit dalam pengaturan pasca-
operasi akut.
Analgesik yang biasa digunakan:
Penatalaksanaan Tambahan
b. Stress Ulcer
Stress ulcer didefinisikan sbg lesi mukosa lambung ketika pasien mengalami stress
emosional atau fisik yang berat, dengan resiko tinggi perdarahan yang dapat
menyebabkan hematemesis melena. Obat yang efektif menanganinya adalah golongan
PPI (omeprazole), H-2 receptor blockers (ranitidine), sukralfat dan antasida.
Penatalaksanaan
Perawatan tulang yang patah
1. Fiksasi eksterna
Indikasi:
• Fraktur terbuka grade III A III B III C
• Fraktur terbuka dan hilang jaringan parah
• Fraktur communited dan tidak stabil
• Fraktur disertai infeksi
2. Fiksasi interna
Indikasi :
• Fraktur yang tidak bisa direduksi
• Fraktur patologik
• Fraktur multiple
• Fraktur pada pasien yang sulit perawatannya
3. Reposisi:
• Terbuka
• Tertutup
Osteomyelitis
Penatalaksanaan
Penanganan Luka
1. Luka dijaga agar tidak terkontaminasi ulang tidak membuka tutup luka sampai
waktunya debridement
2. Pencucian luka dengan savlon: Bila luka sangat kotor dapat dengan H2O2 10%
(maksimal) sejenak 15 detik, lalu lakukan pembilasan dengan cairan NaCl
fisiologis sampai benda asing beserta kotoran terlarut.
3. Jaringan yang mati dieksisi
4. Dilakukan pembilasan ulang luka dengan NaCl fisiologis
Penatalaksanaan Osteomyelitis
Bedah dan Debridement
Debridement merupakan prosedur bedah untuk membuang jaringan nekrotik (sequestrum),
yang merupakan aspek patologi osteomyelitis kronik. Debredement dapat membantu
penetrasi antibiotik. Selanjutnya, harus dilakukan rekonstruksi bagian tulang yang hilang
 Penatalaksanaan Osteomyelitis
Medikamentosa pada Osteomielitis Dewasa
Setelah pembedahan, manajemen selanjutnya
adalah terapi antibiotic. Antibiotik empiris saat
menunggu hasil kultur adalah vancomycin dan
cephalosporin generasi tiga atau kombinasi
antibiotic beta lactam/inhibitor beta lactamase
untuk mengatasi bakteri umum Gram positif dan
negatif penyebab osteomyelitis. Para ahli Amerika
merekomendasikan terapi antibiotic parenteral
selama empat hingga enam minggu.
Pada Pasien
Penatalaksanaan
Awal Fraktur Terbuka
Fase pra RS :
1. pembidaian,
2. menghentikan perdarahan dengan perban tekan,
3. menghentikan perdarahan besar dengan klem.

Lalu diperiksa secara menyeluruh karena hampir 40% fraktur terbuka disertai
dengan trauma lainnya saat sampai ke RS
Penatalaksanaan
Sesudah penanganan resusitasi &
pasien dalam keadaan stabil
1. Pemasangan infuse RL
Terapi cairan  1500cc/24 jam
(sesuai kebutuhan dari derajat
perdarahannya)
Penatalaksanaan
2. Antibiotik
Diberikan antibiotik spectrum yang luas secara intravena.
Cephalosporin generasi tiga : seftriakson (paling banyak)
2 x 1 gr iv
Aminoglikosida: Gentamisin
5-7,5 mg/Kg BB dibagi dalam dua dosis.
Lama pemberian 3-5 hari.
3. Analgetik
Tramadol : 2 x 50 mg iv

4. Rujuk
Penatalaksaan (Pada Pasien)
Umum :
1. Menjaga hygiene
2. Mengikuti prosedur pengobatan dengan baik dan benar.
3. OREF (Open Reduction with External Fixation)
Penatalaksaan (Pada Pasien)
Khusus: Dr.xxy
SIP 12345678
Cimahi

R/ Ringer Laktat lar infus 500 ml No. III

∫ iv
R/ Tramadol 50 mg amp no X
∫ 2 dd 1 IV
R/ Seftriakson 1 g no X
∫ 2 dd 1 IV
 7
Buatlah perkiraan kemungkinan komplikasi akibat trauma (fraktur terbuka) dan
komplikasi akibat infeksi tulang yang kronik tersebut! Jelaskan pula epidemiologi
dan prognosis pada kasus
Komplikasi Osteomyelitis
• Abses tulang
• Brodie abses
• Fraktur patologis
• Sepsis
• Selulitis
• Kontraktur
• Kematian jaringan tulang  Amputasi
Komplikasi Fraktur Terbuka
Early complication
• Vascular injury
• Compartment syndrome

Late complication
• Malunion
• Delayed union
• Non union
• Joint stiffness
Epidemiologi
Fraktur Terbuka
- Perbandingan insidensi fraktur antara laki – laki dan wanita adalah 4 : 1
- Kelompok usia mayoritas 20 atau 30 tahun (mobilitas dan aktivitas fisik tergolong tinggi)

Osteomyelitis
- Prevalensi osteomielitis lebih tinggi pada negara berkembang
- Angka kematian akibat osteomielitis rendah, biasanya disebabkan sepsis atau kondisi medis serius yang
menyertai.
- Agen penyebab :
1. Staphylococcus aureus (60 – 70% kasus)
2. Streptococcus (10% kasus)
3. Pseudosomonas aeruginosa (20 – 30% kasus)
4. Kingella kingae (agen umum penyebab Osteomielitis pada bayi dan anak)
Prognosis
Fraktur Terbuka
• Quo ad functionam : Dubia ad bonam (tergantung kecepatan dan ketepatan
tindakan yang dilakukan)

Osteomielitis
• Quo ad vitam :
- Ad bonam
- Ad malam jika ada sepsis
• Quo ad functionam :
- Dubia ad bonam (kemungkinan kerusakan jaringan tulang dan kontraktur)
 8

Bagaimana saudara mengaplikasikan aspek bioetika humaniora pada

kasus tersebut?
BHP
1. Medical Indication
- Beneficence: Menerapkan Golden Rule Principle
- Non – Maleficence: Do no harm (tidak melakukan kerusakan lebih jauh)
2. Patient Preferences
- Autonomi: Membiarkan pasien dewasa dan kompeten mengambil keputusan sendiri
3. Quality of Life
- Non – Maleficence: -Pasien dalam keadaan bahaya
-Dokter berusaha mencegah bahaya/kerusakan lebih jauh
-Dokter merujuk pasien ke rumah sakit
4. Contextual Features
-.Justice: Kewajiban mendistribusikan keuntungan dan kerugian
 9
Sebagai warganegara yang baik seorang dokter perlu mengetahui aspek hukum dari
kejadian tabrak lari yang dialami pasien pada kasus ini! Jelaskan pasal-pasal dalam
UU Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (UU LLAJ) yang berkaitan dengan kejadian
tabrak lari seperti pada kasus ini!
UU Lalu Lintas
Thank Youuu!