MIND MAP k.

Prognosis

1. Problem Identification l. Komplikasi

2. Basic Science 4. Patomekanisme

a. Anatomy 5. BHP

b. Histology 6. IIMC

c. Physiology Hormon 1. Problem Identification

d. Physiology Calsium  CC : Kram berkepanjangan di tangan kanan dan

e. Physiology Vit D numbness-tingling rasa di bagian perioral sejak 2

3. Clinical Science (Hypoparathyroid) bulan lalu

a. Definisi  Anamnesis :

b. Epidemiology o Thn 2013 mengalami pembesaran tiroid

c. Risk Factor o 2 bulan lalu melakukan operasi tiroid

d. Etiology  Physical Exam :

e. Klasifikasi o Vital sign normal

f. Pathogenesis o Temperatur normal

g. Pathofisiology o Head : Chvostek Sign (+)

h. Manifestasi Klinis o Ekstrimitas : Reflex +/+, Trousseau Sign (+)

i. Diagnosis  Penunjang :

j. Manajemen o Liver & Renal normal

 o Hypocalsemia o Trauma : Pasien tidak mengalami trauma,

o Hypophosphatemia sehingga dapat disingkirkan

o PTH tdk terdeteksi o Others : Adanya gejala tetany pada tangan,

o EMG : Doublet & Triplet kemudian Chvostek dan Trousseau Sign yang

 Analysis : positif, dan didukung oleh pemeriksaan

o Congenital penunjang, dapat disimpulkan bahwa pasien

o Infection : Tetanus mengalami Hypoparathyroid yang disebabkan

o Neoplasm oleh pengangkatan kelenjar tiroid, sehingga

o Trauma menunjukkan gejala-gejala hipokalsemia

o Others : Hypoparathyroidism, Hypocalsemia,  Basic Science

Tetany o Anatomy

 Eksklusi DDx : o Histology

o Congenital : Pasien tidak mengalami penyakit o Physiology Hormon

sejak lahir, sehingga dapat disingkirkan ANATOMI

o Infeksi : Tetanus dapat disingkirkan karena PARATHYROID

tidak adanya tanda infeksi, trauma, paralysis, Definisi

ataupun lockjaw/trismus Merupakan kelenjar endocrine kecil yang berbentuk oval.

o Neoplasma : Tidak ada tanda-tanda neoplasma, Topografi

sehingga dapat disingkirkan Terletak di permukaan posterior dari kelenjar thyroid.

 Terdapat 2 pasang, oleh percabangan dari superior thyroid artery, thyroid ima

- 1 pasang berada di superior lobe of thyroid, tepatnya di artery, ataupun laryngeal, tracheal, dan esophageal artery.

bawah crichoid cartilage Vena:

- 1 pasang berada di inferior lobe of thyroid, namun tidak  thyroid plexus of veins yang akan ke superior, middle, dan

selalu. Bisa juga di beberapa tempat bahkan di inferior thyroid veins.

mediastinum.  Dimana superior dan middle thyroid veins didrainase

. menuju IJV (internal jugular veins), sedangkan inferior

thyroid veins menuju brachiocephalic veins.

Innervasi

Parathyroid dinnervasi oleh percabangan cervical ganglia

pada thyroid.

HISTOLOGI

 Setiap kelenjar mempunyai kapsul yang memisahkannya dari

kelenjar thyroid.

 Septa halus yang menjalar ke dalam kapsula membawa

pembuluh darah dan sedikit serat saraf kedalam kelenjar.

Vaskularisasi dan drainase
 Tersusun atas 2 sel:
Arteri:
1. Chief cell
 Kelenjar parathyroid divaskularisasi terutama oleh
 Lebih banyak dari oxyphill cell
percabangan dari inferior thyroid artery, tetapi dapat juga
  Berbentuk polygonal Sintesis

 Kaya akan glikogen Gen PTH (kromosom 11) mengkode PreProPTH

 Diameter 12-20 mm (115 As. Amino) di dalam inti sel/nukleus untuk

 Fungsi: menghasilkan parathormon terjadi Transkripsi

2. Oxyphill Cell

 Lebih besar dari chief cell mRNA untuk PreProPTH ke ribosom (terjadi

 Inti kecil dan berwarna gelap translasi)

 Sitoplasmanya asidophilic dan granular disebabkan

oleh adanya mitokondria yang banyak dalam Ribosom yang mengandung PreProPTH menempel

sitoplasma pada RE

 Fungsi: belum jelas

Di lumen RE, Sebuah signal peptidase memecah

FISIOLOGI HORMON prehormon/signal squences (23 Asam amino) dari

Definisi ProPTH

Merupakan hormon peptida yang dihasilkan kelenjar parathyroid.

Struktur ProPTH ke Golgi, Prohormon/Residu sequence

- Terdiri dari 84 asam amino (6 Asam amino) dipecah dari mature PTH oleh enzim

- Bentuk awal (prekursor) ialah pre-proPTH dengan 115 asam furin

amino
 Mature PTH dibungkus kedalam neuroendokrin

type sekretori granule untuk disekresikan

Sekresi PTH

Apabila kadar Ca di plasma darah rendah, maka PTH yang berada

di granule secretory nantinya akan di ekskresikan ke darah

melalui proses eksositosis dengan bantuan Mg, untuk

meningkatkan kadar Ca di darah

Transport PTH

Karena PTH merupakan hormon water soluble, maka tidak

membutuhkan transport khusus untuk bersirkulasi dalam darah

Mekanisme of Aksi

============================================

Efek Biologis :

1. PTH bekerja langsung pada tulang untuk meningkatkan

resorpsi tulang dan memobilisasi ca2

2. PTH meningkatkan ekskresi fosfat dalam kemih

3. PTH meningkatkan pembentukan 1,25 (OH)2 D untuk

meningkatkan absorpsi ca dari usus

 4. PTH merangsang osteoklas dan osteoblas dengan efek lebih jumlah Ca2+ plasma. Nanti Ca2+ ini sendirilah yang akan melakukan

dominan ke osteoblas sehingga lebih banyak ca yang negative feedback ke parathyroid cell dengan menginhibisi

dimobilisasi dari tulang sekresi PTH

Pada ginjal meningkatkan reabsorpsi kalsium dan magnesium di

tubulus ginjal dan meingkatkan eksresi fosfat dan bikarbonat a. Physiology Calcium

dengan menghambat tubulus proksimal Metabolisme Kalsium :

Manusia membutuhkan sekitar 1gr kalsium perharinya, dengan

Metabolisme : sekitar 300 mg yang diabsorpsi usus (dikurangi 125 mg yang

PTH memiliki half-life 2-4 menit. PTH yang masih utuh terekskresi bersama enzim, absorpsi bersihnya adalah 175 mg).

dimetabolisme di liver dan renal : Rantai ke 33-34 dan 35-36 Kalsium yang terabsorpsi ini akan berada di ECF (max. 900 mg)

dipotong menjadi fragmen amino dan fragmen karboksil. Kedua yang dapat disimpan di tulang atau difiltrasi di ginjal untuk

fragmen ini kemudian diekskresi melalui urin direabsorpsi (9875 mg) atau diekskresi sebanyak 10 gr (dikurangi

reabsorpsi, ekskresi bersihnya 175 mg)

Regulasi Sekresi PTH : Faktor yang mempengaruhi metabolisme kalsium :

Sekresi PTH diatur ketat oleh kadar Ca2+ darah. Sehingga sel - PTH (parathyroid hormone)

parathyroid memiliki suatu sensor untuk mengetahui kadar Dihasilkan kelenjar parathyroid. Menaikkan kalsium darah

kalsium darah yaitu dengan Calcium sensing receptor (CaSR), - Calcitonin

suatu G-prtein couple. Ketika Ca2+ plasma rendah, sel parathyroid Dihasilkan oleh parafolikular cell tiroid. Meningkatkan deposit

akan mensekresi PTH ke tulang dan ginjal untuk meningkatkan kalsium di tulang dan menurunkan kalsium darah.
- Calcitriol - Mineralisasi tulang

Salah satu bentuk aktif vitamin D, dan merupakan derivat Tulang sangat membutuhkan kalsium untuk mengalami proses

vitamin D , yang akan bekerjasama dengan PTH untuk mineralisasi atau bone remodeling

meregulasi kalsium dalam sirkulasi darah

Fungsi umum kalsium : Faktor-faktor yang mempengaruhi sekresi

- Signaling subtance atau second messenger PTH

Banyak proses signaling pathway yang membutuhkan kalsium 1. Plasma phospate

sebagai second messengernya Meningkatnya plasma phospate menyebabkan

- Mentriger proses eksositosis tingginya Ca2+ yang terikat sehingga tidak

Pada proses neuromuscular jungction masuknya ion kalsium memberikan efek. Oleh karena itu saat plasma

dapat menyebabkan vesikle yang membawa asetilcholin daapt phospate meningkat maka sekresi PTH

berfusi kemembran dan melakukan eksositoris ditingkatkan.

- Sebagai kontraksi otot 2. Magnesium level

Pada proses sliding filament berikatanya kalsium dengan Keseimbangan magnesium sangat berkaitan erat

troponin C daapt menyebabkan aktivasi dari actin dan dengan kalsium. Fungsi magnesium pada

myosisn yang dapat berujung pada kontraksi otot parathyroid gland adalah sebagai intraselullar

- Koagulasi darah signal stimulus ion, yang berfungsi dalam proses

Kalsium sangat di butuhkan untuk mengaktivasi protein eksositosis dari hormon PTH.

koagulasi contohnya protombin menjadi trombin

 3. Vitamin D pereaksi dalam reaksi ini distimulasi dengan PTH.

Fungsi dari active vitamine D adalah untuk Calcitriol ini kemudian akan menginhibisi enzim

absorbsi dari calsium di usus. Bila kadar vitamin D pembentuknya, sehingga menurunkan laju sintesisnya

active meningkat maka calsium darah akan sendiri

meningkat dan akan mengurangi dari sekresi PTH.  Saat Ca2+ darah tinggi, cenderung diubah menjadi

24,25(OH)2D3 yang tidak aktif

b. Physiology Vit D

Metabolisme Vit D : Clinical Science (Hypoparathyroid)

 Vit D dapat berasal dari makanan dalam bentuk Ergocalciferol a. Definisi
(Vit D2) atau 7-dehydro-cholesterol di kulit yang diubah Kurangnya sekresi PTH ditandai oleh gejala-gejala klinis

menjadi Cholecalciferol (Vit D3) dengan sinar matahari hiperaktivitas neuromuscular dan secara biokimiawi ditandai oleh

 Vit D2 dan D3 ini kemudian ditransport menggunakan Vit D hipokalsemia, hiperfosfatemia, dan menurunnya sampai tidak adanya

Binding Protein ke liver untuk dihidroksilasi menjadi PTH dalam sirkulasi

25(OH)D3 atau disebut prehormone b. Epidemiology

 25-(OH)D3 ini kemudian diginjal akan diubah tergantung kadar - Insiden 0,5 – 6,6% terjadi pada pasien setelah melakukan

kalsium dalam darah: tiroidektomi total

- Pria dan wanita di segala usia

 Saat Ca2+ darah turun, cenderung diubah menjadi
- Sindrom DiGeorge atau velocardiofacial sindrom karena
1,25(OH)2D3 atau Calcitriol untuk meningkatkan absorpsi
mikrodelesi kromosom 22q11.2 mempengaruhi 1 dari 4000-5000
kalsium usus, resorpsi tulang, dan reabsorpsi ginjal. Enzim
kelahiran hidup
c. Risk Factor E. Pathogenesis

- Riwayat keluarga dengan parathyroid disorder

- Riwayat penyakit autoimun

- Operasi di leher atau operasi tiroid

d. Etiology

Terdapat 3 kategori utama :

- Surgical Hypoparathyroidism, penyebab paling sering.

- Idiopathic Hypoparathyroidism

- Polyglandular Syndrome : Mutasi AIRE menyebabkan

Autoimmune Polyendocrine Syndrome Type I. Biasa muncul

pada anak-anak dan bbrp tahun kemudian muncul candidiasis

dan hypoparathyroid

- Isolated Hypoparathyroid : Adanya autoimun terhadapt Ca

receptor sehingga PTH tdk disekresi

- Hipoparathyroidisme Fungsional

- Neonatal Hypoparathyroid : Microdelesi 22q11.2 (DiGeorge

Syndrome) & kehilangan GATA3 (HDR Syndrome)

- Magnesium Depletion : Gangguan pencernaan, alkoholism, atau

defesiensi magnesium

-
F. Patfis - Paresthesias di sekitar mulut

- Muscle spasm

- hyperreflexia

2. Neuropsyciatric Symptoms

- Seizure

- Aphaty and depression

- Calcification of basal ganglion

3. Cardiovascular Symptoms

- Prolongation of QT interval

- Congestive heart failure

4. Gastrointestinal Tract

- Abdominal pain

- malabsorption

H. Diagnosis
G. Manifestasi Klinis
 Anamnesis : Asupan Vit D kurang, paparan sinar matahari
Hypoparathyroidism memunculkan manifestasi klinis melalui
kurang, penyakit ginjal, atau operasi thyroid
hypocalcemia, yang diantaranya :
 Neuromuscular Exam : Hyperexcitability
1. Increase Neuromuscular Irritability
 Head and Neck : Rambut kasar, alopecia, paresthesia perioral
- Chvostek’s sign
 Mata : Papilledema
- Trousseau’s sign
 Respiratory : Wheezing
  Saraf Perifer : Tetany, numbness, spasm
 Chvostek dan Trousseau Sign (+)
 Ion kalsium (Ca2+) < 4,0 mg/dL (Hypocalcemia)
 Fosfat serum : Hyerphosphatemia
 Rontgen : kalsifikasi ganglion basalis, cerebelum, coroid plexus
 Erb’s Sign, Peroneal Sign (+)
i. Manajemen
1. Penggantian PTH dengan Ergocalciferol/Dihydrotakisterol +
Kalsium oral. Lakukan pengawasan agar tidak hiperkalsemia ;
Pengawasan awal 1x/minggu, 1x/bulan utk penyesuaian dosis,
1x/3bulan utk follow-up jangka panjang
2. Kalsum intravena utk mencegah stridor laring dan kejang.
Awalnya 10-20mL kalsium glukonat 10% < 10mL/menit hingga
serum kalsium > 7 mg/dL, lalu pertahankan antara 7,5-9
mg/dL
3. Ergokalsiferol (Vit D2) untuk mencegah hipokalsemia
4. Autotransplant
j. Prognosis
Prognosis pada pasien baik jika didiagnosis secara dini dan diobati
dengan teratur
k. Komplikasi
Hipokalsemia, Nephrolithiasis (batu ginjal), hyperphosphatemia
4. Patomekanisme
BUAT ULANG SENDIRI CEUNAH
l. Pharmacological Properties
 Calcium Supplement (Calcium Carbonate)
Fungsi : Suplemen kalsium Dosis : 500 mg (Bioavaibilitas 25-35%)
Indikasi : Hyperphosphatemia, Hypocalcemia
 Vit D3 (Cholecalciferol)
Fungsi : Meningkatkan absorpsi kalsium
Mekanisme Aksi : Induksi sintesis Calcium-binding protein, sehingga
absorpsi kalsium meningkat
Dosis : 0,25 μg x 2 kali, dimonitor 4 minggu sekali
Indikasi : Osteoporosis, Renal Failure, Hipoparatiroidisme,
Rickettsia
 Phosphate Binder
Fungsi : Mengurangi penyerapan fosfat dalam GI
Mekanisme Aksi : Mengikat fosfat pada GI dengan membentuk suatu kasus ini, seharusnya pasien tidak langsung mengoperasi kelenjar

ikatan dan membantu pelepasan kebanyakan fosfat dalam tubuh tiroidnya

Dosis : 500-1500 mg/hari, dibagi 2-4 kali

Indikasi : Hypoparathyroid, Renal Failure

5. BHP

Memberikan pengertian tentang tindakan pengobatan

Hyperthyroidism :

a. Radioactive Iodine

b. Obat Anti thyroid

c. Operasi

 Menjelaskan secara jelas tentang penyakit pasien

 Follow up terapi rutin

6. IIMC

“Dan kami tidak mengutus rasul-rasul sebelum kamu (Muhammad),

melainkan beberapa orang laki-laki yang Kami beri wahyu kepada

mereka, maka tanyakanlah olehmu kepada orang-orang yang berilmu,

jika kamu tiada mengetahui (Q.S Al-Anbiyya : 7)

Esensi : Dalam melakukan suatu tindakan yang penting, sebaiknya

tanyakan terlebih dahulu kepada yang ahli di bidangnya. Seperti pada