SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………

Pekerjaan : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Selaku orang tua / wali siswa dari :

Nama : ……………………………………

Kelas : ……………………………………

Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan * )

Menyatakan dengan sesungguhnya SETUJU / TIDAK SETUJU ( Coret salah satu) dengan
Pembelajaran Tatap Muka.

Untuk orang tua / wali siswa yang setuju harus memperhatikan hal-hal berikut ini :

1. Mengizinkan Siswa-siswi kami untuk melaksanakan proses pembelajaran tatap muka di

SMP Negeri 1 Pematang Karau dengan menaati protokol kesehatan pada masa New
Normal.
2. Bersedia mengantar, menjemput dan memastikan bahwa siswa-siswi tersebut berangkat ke
sekolah dan pulang ke rumah.
3. Bersedia menaati dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan oleh satuan pendidikan di lingkungan sekolah dan didalam kelas pada saat
pembelajaran tatap muka.
4. Siswa-siswi mengikuti pelajaran tatap muka sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
oleh sekolah, datang 10 menit sebelum pelajaran di mulai.
5. Tidak keberatan/bersedia menerima sanksi jika melanggar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan oleh sekolah.
6. Tidak menuntut pihak sekolah apabila ada siswa-siswi terpapar virus corona (Covid-19) di
sekolah maupun dirumah yang diakibatkan pembelajaran tatap muka ini,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa
tanggungjawab.

………………….., …………………..2021
Orang Tua/Wali Siswa,
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

………………………………………

Catatan : *) Coret yang tidak Perlu

 PROTOKOL KESEHATAN DI
SMP NEGERI SATAP 2 PEMATANG KARAU

1. Siswa wajib memakai masker dari rumah dan membawa masker cadangan

( 4 jam harus ganti masker)

2. Setelah sampai sekolah, cuci tangan di tempat yang disediakan dan ukur suhu tubuh.

3. Pastikan bahwa tubuh dalam keadaan sehat.

4. Membawa handsanitezer sendiri dari rumah

5. Membawa tissue dari rumah

6. Membawa bekal makan dan minum karena kantin sekolah ditutup

7. Tidak boleh saling meminjam alat tulis.

8. Tidak boleh berkerumun dan selalu jaga jarak 1,5 meter.

9. Tidak menggunakan angkutan umum saat berangkat dan pulang sekolah

10. Antar jemput anak tidak boleh masuk di dalam lingkungan sekolah.
 SURAT PERNYATAAN DARI ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YENI,S.Pd,M.Si

Pekerjaan : PNS

Alamat : Bambulung Baru RT.8/RW.2 No426

Selaku orang tua / wali siswa dari :

Nama : ARDELIUS NOVALDO KAHARAP

Kelas : XI MIA 2

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Menyatakan dengan sesungguhnya SETUJU / TIDAK SETUJU ( Coret salah satu) dengan
Pembelajaran Tatap Muka.

Untuk orang tua / wali siswa yang setuju harus memperhatikan hal-hal berikut ini :

7. Mengizinkan siswa / i kami untuk melaksanakan proses pembelajaran tatap muka di SMPN
1 Pematang Karaudengan menaati protocol kesehatan pada masa New Normal.
8. Bersedia membimbing dan mendampingi siswa/I tersebut untuk menaati protocol kesehatan
dalam pelaksanaan proses pembelajaran tatap muka di kelas ………..pada masa New
Normal.
9. Bersedia menaati dan mengikuti peraturan serta standar protocol kesehatan yang telah
ditetapkan oleh sekolah.
10. Siswa/I mengikuti pelajaran tatap muka sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
sekolah.
11. Tidak keberatan menerima sanksi jika melanggar protocol kesehatan yang telah ditetapkan
oleh sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan rasa
bertanggungjawab yang penuh.

Banjarmasin, 6 Januari 2021

Orang Tua/Wali Siswa,

Materai
6000
YENI,S.Pd,M.Si
Yang membuat pernyataan

PROTOKOL KESEHATAN DI SEKOLAH

11. Untuksiswa/i yang berasaldariluar Banjarmasin wajibmenunjukkansuratsehat.
12. Siswawajibmemakai masker darirumahdanmembawa masker cadangan ( 4 jam
harusganti masker)
13. Setelahsampaisekolah, cucitangantempat yang disediakandanukursuhu.
14. Pastikanbahwatubuhdalamkeadaansehat.
15. Membawahandsanitezersendiridarirumah
16. Membawa tissue darirumah
17. Membawabekalmakandanminumkarenakantinsekolahditutup
18. Tidakbolehsalingmeminjamalattulis.
19. Tidakbolehberkerumundanselalujagajarak 1,5 meter.
20. Tidakmenggunakanangkutanumumsaatberangkatdanpulangsekolah
21. Antarjemputanaktidakbolehmasuk di dalamlingkungansekolah.