Contoh Data Lelang

CV.
ANGKASA JAYA
A KONTRAKTOR - PENGADAAN
J
Jalan Cendrawasih No. 35 Karawitan Cimahi Bandung
Telp. (022) 79167017 email: cv.angkasajaya@gmail.com
DATA LELANG
1. LINGKUP 1.1 Pejabat Pembuat Komitmen:

PEKERJAAN Pejabat pengembangan Saran dan Prasarana PT Indah Permaii
(Persero) Tbk
Nama pekerjaan:
Proyek Pengadaan Rumah Dinas Asrama Pegawai Muda Bank
Indonesia
1.2 Jangka waktu penyelesaian pekerjaan:
150 (seratus lima puluh) hari kalender.
2. SUMBER 2.1 Pekerjaan ini dibiayai dari PT Permata Indah (Persero) Tbk
DANA
3. PENJELASAN 3.1 Penjelasan dokumen lelang akan dilaksanakan pada:

DOKUMEN Hari : Senin
LELANG Tanggal : 12 Desember 2011
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Bandung
4. MATA UANG 4.1 Pembayaran dilakukan dengan cara ANGSURAN (Termijn)

PENAWARAN
DANCARA
PEMBAYARAN
5. MASA 5.1 Masa laku penawaran selama 80 (delapan puluh) hari kalender
BERLAKUNYA sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran.
PENAWARAN
6. JAMINAN 6.1 Besarnya jaminan penawaran sekurang-kurangnya adalah 3%

(tigaPENAWARAN persen) dari HPS atau senilai Rp 240.000.000,- (dua ratus empat
puluh juta rupiah).
Masa laku jaminan penawaran harus 30 hari kalender lebih lama dari
masa laku penawaran
7. BATAS AKHIR 7.1 Batas akhir waktu pemasukan penawaran:

WAKTU Hari :Kamis
PEMASUKAN Tanggal :15 Desember 2011
PENAWARAN Pukul :10.00
Tempat :Bandung
8. PEMBUKAAN 8.1 Pembukaan penawaran:

PENAWARAN Hari :Senin
Tanggal :19 Desember 2011
Pukul :10.00
Tempat :Bandung
9. EVALUASI 9.1 Metoda evaluasi penawaran dilakukan dengan sistem gugur.

PENAWARAN
10. JAMINAN 10.1 Nilai jaminan pelaksanaan sebesar 12% (sepuluh persen) dari nilai
PELAKSANAAN kontrak.
CV. ANGKASA JAYA
J
11.KUALIFIKASI 11.1 Golongan : Kecil

PESERTA Bidang : Arsitektur
LELANG Sub Bidang :Perumahan tunggal dan Koppel serta perawatannya
Kemampuan dasar yang dimiliki :
12.DOKUMEN LELANG
Di luar sampul
diserahkan
DOKUMEN PENAWARAN sebelum Di dalam sampul
NO
Penawaran
memasukkan SPH Harga
ke dalam kotak
penawaran
DOKUMEN ADMINISTRASI
1. Jaminan Penawaran 1 Asli 3 copy
2. Surat Penawaran Harga (system satu sampul, - 1 Asli, 2 copy
print out dari portal bermaterai dan bertanggal)
3. Rekapitulasi Biaya dilengkapi Perincian Harga - 1 Asli, 2 copy
Borongan
4. Daftar kuantitas dan harga - 1 Asli, 2 copy
5. Analisa harga satuan pekerjaan 3 copy
Bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak
Tahunan (SPT) pajak penghasilan (PPh) tahun
terakhir dan Surat Setoran Pajak (SSP) PPh
pasal 29
6. Surat perjanjian kemitraan/ KSO (jika ada 1 Asli, 2 copy
kemitraan)
DOKUMEN TEKNIS
7. Time Schedule - 1 Asli, 2 copy
8. Metodologi Pelaksanaan - 1 Asli, 2 copy
9. Jumlah dan komposisi peralatan minimum - 1 Asli, 2 copy
10. Personil inti sesuai struktur perusahaan - 1 Asli, 2 copy
11. Spesifikasi teknis surat pernyataan mengikuti - 1 Asli, 2 copy
lelang sampai akhir proses lelang
12. Hal-hal lain yang berhubungan dengan - 1 Asli, 2 copy
kemampuan teknis tergantung Dinas
DOKUMEN KUALIFIKASI
13. Surat Pernyataan Minat (print out portal 1 Asli, 2 copy -
bermaterai dan bertanggal)
14. Pakta Integritas 1 Asli, 2 copy -
15. Isian data Kualifikasi (print out portal bermaterai 1 Asli, 2 copy
dan bertanggal)
NO URAIAN ADA TIDAK
1. Surat Penawaran Ada
2. Jaminan Penawaran Ada
3. Daftar Kuantitas dan Harga Ada
CV. ANGKASA JAYA
J
Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Pengembangan Sarana
dan Prasarana PT Indah Permai
(Persero) Tbk
di Bandung
SURAT PENAWARAN HARGA (SPH)

Nomor: 002/SPH/KJ/XII/2011
Dalam rangka pengadaan pekerjaan yang dilakukan di Satuan Kerja perangkat Daerah/ Unit Kerja
Pengadaan Pengembangan Saranda dan Prasaran PT Indah Permai (Persero) Tbk pada hari Senin
tanggal 19 Desember 2011 untuk paket pekerjaan Proyek Pengadaaan Rumah Asrama Pegawai
Muda Bank Indonesia,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Aldila F saraswati.
Jabatan : Direktur
NPWP Pribadi :02.792.405.5-562.000
Bertindak untuk
Dan atas nama : PT. Adhiera Karya
Alamat : Jalan Nicholas Kabes No. 35 RT 07/ RW VI Fakfak
dalam hal inibertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut di atas, menyatakan bahwa:
1. Setelah mempelajari dokumen awal pengadaan dan addendum dokumen pengadaan serta
telah mendapatkan penjelasan dari Unit Layanan Pengadaan dalam hal ini Gugus Tugas
Pengadaan, dengan ini kami bersedia melaksanakan pekerjaan tersebut di atas berdasarkan
jenis kontrak jaminan, sesuai dengan Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS) serta Berita
Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) serta addendum yang telah ditetapkan, dengan harga
penawaran dan sudah terhitung PPn 15% adalah sebesar Rp 90.000.000,- terbilang
(sembilan puluh juta rupiah).
2. Harga penawaran tersebut di atas maupun harga-harga satuan terlampir berlaku mengikat
sampai 95 (sembilan puluh) hari kalender terhitung dari tanggal penawaran ini, kecuali jika
sebelum berakhirnya waktu tersebut di atas pelaksanaan pekerjaan pekerjaan diserahkan
kepada kami, dalam hal ini tetap berlaku harga penawaran maupun harga-harga satuan
terlampir sampai selesainya pelaksanaan pekerjaan.
3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam waktu 150 (seratus lima puluh) hari kalender
terhitung sejak tanggal diterbitkannya Surat Perintah Kerja (SPK).
CV. ANGKASA JAYA
J
Demikian Surat Penawaran Harga (SPH) ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang mengajukan penawaran

PT. Adhiera Karya
Aldila F Saraswati.
Direktur
CV. ANGKASA JAYA
J
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN KERJA SAMA OPERASI (KSO)
MENIMBANG :
BAHWA,
Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan Proyek Pengadaan Rumah Dinas Asrama Pegawai Muda
Bank Indonesia yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di Bandung pada tanggal 9
Desember 2011, maka
CV. Angkasa Jaya
dan
Retro Architecture
dan
Sampoerna Materials
bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk Kerja Sama Operasi (KSO).
MENYETUJUI DAN MEMUTUSKAN:

BAHWA,
1. Secara bersama-sama:
Menunjuk CV. Angkasa Jaya
a. sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan
atas nama KSO dan menandatangani semua dokumen termasuk dokumen penawaran dan
dokumen kontrak.
b. CV. Angkasa Jaya
dan
Retro Architecture
dan
Sampoerna Materials
c. menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing - masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah:
Penyedia jasa 1 50% (lima puluhpersen)

Penyedia jasa 2 35% (tiga puluh lima persen)
Penyedia jasa 3 15% (lima belas persen)
3. Masing-masing penyedia jasa anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut
pada butir 2. Dalam hal pengeluaran,keuntungan, dan kerugian dari KSO. Pembagian sharing
dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa
kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen dan
persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota KSO. Terlepas dari sharing
CV. ANGKASA JAYA
J
yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota KSO akan melakukan pengawasan penuh
terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa
keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian
subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.
4. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama KSO diberikan kepada Rizky Swastya
dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana Ria Miftakhul J.berdasarkan
persetujuan tertulis dari Retro Architecture dan Sampoerna Materials sehubungan dengan
substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan ditandatangani.
5. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.
6. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak
dimenangkan oleh perusahaan KSO.
7. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3(tiga)bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESAKSIAN INI semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan di
Bandung pada hariJumat tanggal 9 bulan Desember tahun 2011.
Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3
Meterai Meterai Meterai

Rp Rp Rp
60 60 60
Ria Miftakhul J. Sri Suhartini, ST Ir.Hartanto, MT
Disahkan oleh NOTARIS
David Martapura, SH, M. Hum

CV. ANGKASA JAYA
J
SURAT KUASA
Nomor : 345/KUASA/KJ/XII/2011
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Aldila F Saraswati
Jabatan : Direktur Utama PT. Adiera Karya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan
Akta Notaris David Martapura, SH, M. Hum di Fakfak No 45 tanggal 9 Desember 2011
beserta perubahannya yang berkedudukan di Jalan Cendrawasih No. 35 RT 07/ RW VI
Fakfak yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Memberi kuasa kepada :

Nama : Vira Anggraini Mikidori
Jabatan : Ketua Pelaksana
Yang diangkat berdasarkan Akta Notaris David Martapura di Fakfak No 45 tanggal 9
Desember 2011 beserta perubahannya yang berkedudukan di Jalan Cendrawasih No. 35
RT 07/ RW VI Bandung, yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk menandatangani surat penawaran
pekerjaan Proyek Pengadaan Rumah Dinas Kepala Bagian Bank Indonesia beserta lampirannya.
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
Fakfak,25 Maret 2021
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.
Meterai
Rp
60
Vira Anggraini Mikidori Aldila F saraswati.

Direktur Pelaksana Direktur Utama
CV. ANGKASA JAYA
J
SURAT PERJANJIAN KERJA KONSTRUKSI HARGA SATUAN

Nomor : 255/SPKKHS/KJ/XII/2011
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Pengembangan Sarana dan Prasarana PT Indah Jayai (Persero) Tbk
DENGAN
PT. adhiera Karya
UNTUK
MELAKSANAKAN JASA PELAKSANAAN KONSTRUKSI (PEMBORONGAN) PEKERJAAN
Proyek Pembangunan dinding Penahan Tanah
Perjanjian ini dibuat di Bandung pada hari Jumat tanggal 25 bulan Maret tahun 2021 antara Pejabat
Pembuat Komitmen Pengembangan Sarana dan Prasarana PT Indah Jaya (Persero) Tbk
selanjutnya disebut PIHAK KESATU, dan Aldila F Saraswati ,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
termasuk semua lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan yang selanjutnya
disebut KONTRAK KERJA KONSTRUKSI HARGA SATUAN tertanggal 25 Maret 2021.
MAKA DENGAN INI Kedua Pihak menyetujui semua ketentuan yang tercantum dalam pasal-pasall
berikut:
1. Kata-kata dan ungkapan-ungkapan dalam surat perjanjian ini mempunyai artiyang sama
sebagaimana yang dituangkan di dalam syarat-syarat surat perjanjian di bawah ini.
2. PIHAK KEDUA harus melaksanakan,menyelesaikan,dan memperbaiki pekerjaan, yaitu Proyek
Pengadaan Rumah Dinas Asrama Pegawai Muda Bank Indonesia sesuai dengan KONTRAK
KERJA KONSTRUKSI HARGA SATUAN ini dan lampirannya. Waktu penyelesaian
pekerjaan dihitung sejak tanggal mulai kerja, adalah 150 (seratus lima puluh) hari kalender,
Apabila terjadi perubahan ketentuan pemerintah dalam hal berakhirnya tahun anggaran berjalan
akan dilakukan perubahan waktu penyelesaian pekerjaan.
3. Kontrak kerja konstruksi harga satuan yang ditentukan di bawah ini harus dibaca serta
merupakan bagian yang tidak terpisahkan, yaitu:
a. Surat Perjanjian kerja konstruksi ;
b. Surat Penunjukan Penyedia Jasa;
c. Surat Penawaran (tidak termasuk analisa harga satuan pekerjaan);
d. Adendum Dokumen Lelang (bila ada);
e. Syarat-Syarat Khusus Kontrak;
f. Syarat-Syarat Umum Kontrak;
g. Spesifikasi Teknis;
h. Gambar-Gambar;
i. Daftar Kuantitas dan Harga;
j. Dokumen lain yang tercantum dalam lampiran.
CV. ANGKASA JAYA
J
4. Syarat-syarat Kontrak kerja konstruksi harga satuan ini mengikat Kedua Pihak,kecuali diubah
dengan kesepakatan bersama.
5. Sesuai dengan ketentuan kontrak kerja konstruksi harga satuan :
a. PIHAKKEDUA wajib melaksanakan,menyelesaikan,memperbaiki pekerjaan secara cermat,
akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan-bahan,
peralatan, angkutan ke atau dari lapangan, dan segala pekerjaan permanen maupun
sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan
pekerjaanyang dirinci dalam kontrak.
b. PIHAKKEDUA wajib melaksanakan,menyelesaikan,dan memperbaiki seluruh pekerjaan
sesuai ketentuan kontrak kerja konstruksi harga satuan, sampai diterima dengan baik oleh
PIHAK KESATU.
6. Sesuai dengan ketentuan kontrak kerja konstruksi harga satuan :
a. PIHAK KESATU wajib menyediakan fasilitas untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan.
b. PIHAK KESATU wajib membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian,
dan perbaikan pekerjaan berdasarkan prestasi pekerjaan.
7. Harga kontrak kerja konstruksi harga satuan termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) diperoleh
dari perkiraan kuantitas pekerjaan dan harga satuan pekerjaan yang tercantum dalam Daftar
Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp850.000.000,-(delapan ratus lima puluh juta rupiah).
8. Kontrak kerja konstruksi harga satuan ini berlaku dan mengikat Kedua Pihak sejak tanggal
ditandatangani. Surat Perintah Mulai Kerja diterbitkan setelah Perjanjian ditandatangani.
9. Kecuali jika disepakati lain oleh Kedua Pihak,alamat PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
adalah :
Alamat PIHAK KESATU
Jalan Nicholas Kabes No. 678 Fakfak
Alamat PIHAK KEDUA
Jalan Cendrawasih No. 35 RT 07/ RW VI Fakfak
10. Dengan tidak mengurangi kekuatan Pasal 41. Syarat-Syarat Umum dan Syarat Syarat Khusus
Kontrak, Kedua Pihak setuju bahwa untuk perjanjian ini memilih tempat kediaman yang tetap dan
seandainya terjadi perselisihan yang tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah maka
penyelesaian sengketa/perselisihan diselesaikan di Pengadilan Negeri Bandung.
DENGANDEMIKIAN, Kedua Pihak telah sepakat untuk menandatangani Surat Perjanjian Kerja
Konstruksi ini pada tanggal tersebut di atas.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Aldila F Saraswati Ir. Ary Setyawan, MSc,PhD

Dirut PT. Adhiera Karya Owner PT Indah Jaya(Persero) Tbk
CV. ANGKASA JAYA
J
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
Syarat-syarat khusus kontrak terdiri atas

A. KETENTUAN UMUM
1. DEFINISI 1.1 a. Pejabat Pembuat Komitmen :

Nama : Ir.Ary Setyawan, MSc, PhD
Jabatan : Direktur Utama PT Indah Jaya (Persero) Tbk
Alamat : Jalan Suryalaya No. 678 Bandung
b. Masa pemeliharaan selama 120 (seratus dua puluh) hari.
2. JAMINAN 2.1 Besarnya jaminan pelaksanaan adalah 20 % (dua puluh persen) dari
nilai kontrak.
2.2 Besarnya uang muka adalah 15 % (lima belas persen) dari nilai
kontrak.
2.3 Besarnya jaminan pemeliharaan adalah 25 % (dua puluh lima
persen) dari nilai kontrak.
3. ASURANSI 3.1 a. Kerusakan harta benda Rp 25.000.000,- (dua puluh lima juta
rupiah)
b. Pihak ketiga Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) tiap orang
untuk cidera badan termasuk kematian untuk satu kali peristiwa.
c. Kegagalan bangunan Rp 240.000.000,- (dua ratus empat puluh
juta rupiah)
4. KESELAMATAN 4.1 Peraturan tentang keselamatan kerja yang harus dipatuhi

KERJA penyedia jasa sesuai KepMen Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Nomor … tahun … tentang …
5. PEMBAYARAN 5.1 Besaran uang muka adalah 15 % (lima belas persen) dari nilai
kontrak.
5.2 Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara ANGSURAN
(termijn).
5.3 Bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, besarnya
tagihan yang dapat disetujui untuk dibayar setinggi-tingginyasebesar
80% (delapan puluh persen) dari jumlah nilai tagihan.
6. JADUAL 6.1 Waktu pelaksanaan kontrak selama 150 (seratus lima puluh)
PELAKSANAAN hari.
PEKERJAAN
7. PENGGUNAAN 7.1 Kepada penyedia jasa bukan usaha kecil yang terbuktii
menyalahgunakan fasilitas dan kesempatan yang diperuntukkan bagi
usaha kecil termasuk koperasi kecil sebagaimana diatur dalam
Undang-Undang No. 9 Tahun 1995, maka yang bersangkutan
CV. ANGKASA JAYA
J
dikenakan sanksi sebagaimana mestinya termaktub dalam Pasal 34,

Pasal 35 dan Pasal 36 undang-undang tersebut yaitu sebagai
berikut:
a. Barang siapa dengan maksud untuk menguntung kan diri sendiri
atau orang lain secara melawan hukum dengan mengaku atau
memakai nama usaha kecil sehingga memperoleh fasilitas
kemudahan dana, keringanan tarif, tempat usaha, bidang dan
kegiatan usaha, atau pengadaan barang dan jasa atau
pemborongan pekerjaan Pemerintah yang diperuntukkan dan
dicadangkan bagi usaha kecil yang secara langsung atau tidak
langsung menimbulkan kerugian bagi usaha kecil diancam
dengan pidana penjara paling lama lima tahun atau pidana
denda paling banyak Rp 2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah);
b. Perbuatan sebagaimana dimaksud pada butir 1 di atas adalah
tindak pidana kejahatan;
c. Jika tindak pidana sebagaimana dimaksud pada butir 1.
dilakukan oleh atau atas nama badan usaha, dapat dikenakan
sanksi administratif berupa pencabutan sementara atau
pencabutan tetap ijin usaha oleh instansi yang berwenang.
8. PENYELESAIAN 8.1 Penyelesaian perselisihan melalui Pengadilan.

PERSELISIHAN
9. DENDA DAN 9.1 Kompensasi atas keterlambatan pembayaran adalah

GANTI RUGI sebesar bunga terhadap nilai tagihan yang terlambat
dibayarberdasarkan tingkat suku bunga yangberlaku pada saat itu
menurut ketetapan Bank Indonesia.
9.2 a. Denda langsung dipotong dari pembayaran kepada
penyedia jasa.
b. Ganti rugi dibayar kepada penyedia jasa setelah
dibuat amandemen kontrak.
10. KEGAGALAN 10.1 Jangka waktu pertanggungjawaban atas kegagalan
BANGUNAN bangunan selama 10 (sepuluh) tahun.
CV. ANGKASA JAYA
J
BENTUK JAMINAN PENAWARAN

(JAMINAN BANK)
1. Oleh karena Ir. Ary Setyawan, MSc, PhD se l a n j u t n y ad i s e b u t“P e j a b a t P e m b u a t

Komitmen” telah mengundang:
Ria Miftakhul J.
Jalan Cendrawasih No. 35 RT 07/ RW VI Bandung
Se lanjutn yadisebut“Peserta Le lang ”menga ju ka n penawa ra n untuk Proyek Pengadaan
Rumah Dinas Asrama Pegawai Muda Bank Indonesia di Komples Perumahan Bank Indonesia.
2. Dan oleh karena itu peserta lelang terkait pada instruksi kepada peserta lelang mengenai
pekerjaan tersebut di atas yang mewajibkan peserta lelang memberikan kepada Pejabat Pembuat
Komitmen suatu jaminan penawaran sebesar Rp 80.000.000, (terbilang delapan puluh juta rupiah).
3. Maka kami “Penjamin” yang bertanggung jawab dan mewakili Bank BTN berkantor resmi
di Jalan Lengkong Luar 17 Bandung menandatangani dan melaksanakan kewajiban atas
nama Bank, dengan ini menyatakan bahwa Bank menjamin Pejabat Pembuat Komitmen
atas seluruh nilai uang sebesar tersebut diatas sebagai jaminan penawaran dari Peserta Lelang
yang mengajukan penawaran untuk pekerjaan tersebut di atas tertanggal 9 Desember
2011.
4. Syarat-syarat kewajiban ini adalah:

a. Apabila dalam masa laku penawaran yang dinyatakan dalam surat penawarannya, peserta
lelang :
1). Menarik kembali penawarannya, atau
2). Menolak hasil koreksi arithmatik, atau
3). Kolusi, Korupsi dan Nepotisme dengan sesama peserta lelang.
b. Apabila peserta lelang ditunjuk sebagai pemenang lelang dan dalam masa lak u pena wara n
dan pese rta le lan g gaga l atau meno la k :
1). Memberikan jaminan pelaksanaan yang diperlukan; atau
2). Untuk menandatangani kontrak;
maka Bank wajib membayar sepenuhnya jaminan penawaran tersebut di atas kepada Pejabat
Pembuat Komitmen dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah menerima permintaan pertama dari
Pejabat Pembuat Komitmen, dan tanpa mempertimbangkan adanya keberatan dari Peserta
Lelang.
5. Jaminan ini berlakusepenuhnya selama jangka waktu 150 (seartus lima puluh) hari kalender sejak
batas akhir pemasukan penawaran.
6. Setiap permintaan pembayaran atas jaminan ini harus telah diterima oleh Bank selambat-
lambatnya 30 (tigapuluh) hari setelah tanggal terakhir berlakunya jaminan bank sebagaimana
disebutkan dalam butir 5 di atas.
CV. ANGKASA JAYA
J
7. Menunjuk ketentuan Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Bank

mengesampingkan hak preferensinya atas harta benda milik Peserta Lelang yang berkenaan
dengan penyitaan dan penjualan harta benda tersebut untuk melunasi hutangnya sebagaimana
ditentukan dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
Dengan itikad baik, kami Penjamin yang secara sah mewakili Bank, dengan ini membubuhkan
tandatangan serta cap dan meterai pada jaminan ini pada tanggal 9 Desember 2011.
BANK
Pongki Hermawan Soedjatmiko, SE

Saksi Penjamin
CV. ANGKASA JAYA
J
BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN

(JAMINAN BANK)
1. Oleh karena Ir. Ary Setyawan, MSc, PhD selanjutnya disebut “PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN” telah mengundang Ir. Harimurti, MT selanjutnya disebut “PENYEDIA JASA” untuk
pekerjaan Proyek Pengadaan Rumah Dinas Kepala Bagian Bank Indonesia di Kompleks
Perumahan Bank Indonesia.
2. Dan oleh karena itu PENYEDIA JASA terikat oleh kontrak yang mewajibkan PENYEDIA JASA
memberikan jaminan pelaksanaan kepada PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN sebesar 10 %
(sepuluh persen).
3. Maka kami PENJAMIN yang bertanggung jawab dan mewakili Bank BTN berkantor resmi di
Jalan SlaLengkong Luar 17 Bandung selanjutnya disebut “BANK”, berwenang penuh untuk
menandatangani dan melaksanakan kewajiban atas nama BANK, dengan ini menyatakan bahwa
BANK menjamin PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN atas seluruh nilai uang sebesar Rp
80.000.000,-(terbilang delapan puluh juta rupiah) senilai dengan 10 % (sepuluh persen) dari
harga kontrak,sebagaimana disebutkan di atas.

a. Setelah PENYEDIA JASA menandatangani kontrak tersebut diatas dengan PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN, maka BANK wajib membayar sejumlah uang kepada PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN sampai dengan sebesar nilai uang yang disebutkan di atas, setelah
mendapat perintah tertulis dari PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN untuk membayar ganti
rugi kepada PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN atas kerugian yang diakibatkan oleh cacat
maupun kekurangan atau kegagalan PENYEDIA JASA dalam pelaksanaan pekerjaan
sebagaimana yang disyaratkan dalam kontrak tersebut di atas;
b. BANK harus menyerahkan uang yang diperlukan oleh PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah ada permintaan pertama tanpa penundaan dan
tanpa perlu ada pemberitahuan sebelumnya mengenai proses hukum dan administratif dan
tanpa perlu pembuktian kepada BANK mengenai adanya cacat atau kekurangan atau
kegagalan pelaksanaan pihak PENYEDIA JASA.
5. Jaminan ini berlaku sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan 14 (empatbelas)
hari setelah tanggal masa pemeliharaan berakhir berdasarkan kontrak atau sampai PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN mengeluarkan suatu instruksi kepada BANK yang menyatakan bahwa
jaminan ini boleh diakhiri.
6. Permintaan pembayaran berkenaan dengan jaminan ini harus telah disampaikan kepada BANK
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tanggal berakhirnya jaminan bank ini
yang dinyatakan pada butir 5 di atas.
7. BANK menyanggupi memperpanjang jangka waktu berlakunya jaminan ini berdasarkan syarat-
CV. ANGKASA JAYA
J
syarat yang sama sebagaimana disebutkan di atas sesuai dengan adanya perubahan atau
perpanjangan waktu kontrak sebagaimana yang selanjutnya dapat dilakukan sesuai ketentuan
ketentuan kontrak.
8. Menunjuk ketentuan Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, BANK mengabaikan hak
preferensinya atas harta benda milik PENYEDIA JASA yang berkenaan dengan penyitaan dan
penjualan harta benda tersebut untuk melunasi hutangnya sebagaimana ditentukan dalam
Pasal1831 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.
Dengan itikad baik, kami PENJAMIN yang secara sah mewakili BANK, dengan ini membubuhkan
tanda tangan serta cap dan metera pada jaminan ini pada tanggal 9 Desember 2011.
BANK

Saksi Penjamin
CV. ANGKASA JAYA
J
BENTUK JAMINAN UANG MUKA

(JAMINAN BANK)
1. Olehkarena Ir. Ary Setyawan, MSc, PhD selanjutnya disebut “PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN” telah menandatangani kontrak dengan Ria Miftakhul J. selanjutnya disebut
“PENYEDIA JASA” untuk pekerjaan Proyek Pengadaan Rumah Dinas Kepala Bagian Bank
Indonesia di Komples Perumahan Bank Indonesia.Pada kontrak tanggal 9 Desember 2011 nomor
233/SPKKHS/KJ/XII/2011.
2. Dan oleh karena sesuai dengan kontrak tersebut, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN dapat
membayar uang muka kepada PENYEDIA JASA sebesar tidak lebih dari 15 % (lima belas
persen) harga kontrak.
3. Maka kami PENJAMIN yang bertanggung jawab dan mewakili Bank BTN berkantor resmi di Jalan
Lengkong Luari 17 Bandung selanjutnya disebut “BANK”, berwenang penuh untuk
80.000.000,- (delapan puluh juta rupiah)
4. Ketentuan kewajiban ini adalah:

a. BANK terikat mengembalikan uang muka atau sisa uang muka, apabila setelah PENYEDIA
JASA menerima uang muka PENYEDIA JASA gagal memulai atau melanjutkanpekerjaan,
apapun alasannya dan BANK harus segera mengembalikan nilai keseluruhan atau nilai
pembayaran kembali uang muka yang masih tersisa.
b. BANK harus menyerahkan uang yang diminta oleh PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN segera
setelah ada permintaan pertama tanpa tertunda dalam waktu 7(tujuh) hari kalender dan tanpa
perlu adanya pemberitahuan sebelumnya mengenai prosedur hukum atauprosedur
administrasi dan tanpa perlu membuktikan kepada BANK mengenai kegagalan PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN.
5. Jaminan ini berlaku selama masa berlakunya kontrak atau sampai pada tanggal uang muka telah
dibayar kembali seluruhnya.
6. Permintaan pembayaran berkenaan dengan jaminan ini harus telah disampaikan kepada BANK
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tanggal berakhirnya jaminan BANK ini.
preferensinya atas harta benda milik peserta lelang yang berkenaan dengan penyitaan dan
penjualan harta benda tersebut untuk melunasi hutangnya sebagaimana ditentukan dalam Pasal
1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
CV. ANGKASA JAYA
J
tandatangan serta cap dan materai pada jaminan ini pada tanggal 9 Desember 2011.
BANK

Saksi Penjamin
CV. ANGKASA JAYA
J
BENTUK JAMINAN PEMELIHARAAN

(JAMINAN BANK)
1. Oleh karena Ir. Ary Setyawan, MSc, PhD selanjutnya disebut “PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN” telah menandatangani kontrak dengan Ria Miftakhul J. selanjutnya disebut
“PENYEDIA JASA” untuk pekerjaan Proyek Pengadaan Rumah Dinas Kepala Bagian Bank
Indonesia di Kompleks Perumahan Bank Indonesia pada kontrak tanggal 9 Desember 2011
nomor 233/SPKKHS/KJ/XII/2011.
2. Dan oleh karena itu PENYEDIA JASA terikat oleh kontrak yang mewajibkan PENYEDIA JASA
memberikan jaminan pemeliharaan kepada PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN sebesar 10 %
(sepuluh persen).
3. Maka kami PENJAMIN yang bertanggung jawab dan mewakili Bank BTN berkantor resmi di jalan
Lengkong Luar 17 Bandung selanjutnya disebut “BANK” , berwenang penuh untuk
60.000.000,- (terbilang enam puluh juta rupiah) senilai dengan 10 %(sepuluh persen) dari harga
kontrak, sebagaimana disebutkan di atas.

a. Setelah PENYEDIA JASA menandatangani kontrak tersebut di at as dengan
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN , maka BANK wajib membayar sejumlah uang
kepada PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN sampai dengan sebesar nilai uang yang
disebutkan di atas, setelah mendapat perintah tertulis dari PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN untuk membayar ganti rugi kepada PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN atas
kerugian yang diakibatkan oleh cacat maupun kekurangan atau kegagalan PENYEDIA JASA
dalam pemeliharaan pekerjaan sebagaimana yang disyaratkan dalam kontrak tersebut di
atas;
b. BANK harus menyerahkan uang yang diperlukan oleh PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah ada permintaan pertama tanpa penundaan dan
tanpa perlu ada pemberitahuan sebelumnya mengenai proses hukum dan administratif dan
tanpa perlu pembuktian kepada BANK mengenai adanya cacat atau kekurangan atau
kegagalan pemeliharaan pekerjaan pada pihak PENYEDIA JASA.
5. Jaminan ini berlaku sejak tanggal penyerahan pertama pekerjaan sampai dengan14 (empat
belas) hari setelah tanggal penyerahan akhirpekerjaan berdasarkan kontrak atau sampai
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN mengeluarkan suatu instruksi kepada BANK yang
menyatakan bahwa jaminan ini boleh diakhiri.
6. Permintaan pembayaran berkenaan dengan jaminan ini harus telah di sampaikan kepada BANK
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tanggal berakhirnya jaminan bank ini
CV. ANGKASA JAYA
J
yang dinyatakan pada butir 5 di atas.
7. BANK menyanggupi memperpanjang jangka waktu berlakunya jaminan ini berdasarkan syarat-
syarat yang sama sebagaimana disebutkan di atas sesuai dengan adanya perubahan atau
perpanjangan waktu kontrak sebagaimana yang selanjutnya dapat dilakukan sesuai ketentuan
ketentuan kontrak.
preferensinya atas harta benda milik PENYEDIA JASA yang berkenaan dengan penyitaan dan
penjualan harta benda tersebut untuk melunasi hutangnya sebagaimana ditentukan dalam Pasal
1831 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.
tandatangan serta cap dan meterai pada jaminan ini pada tanggal 9 Desember 2011.
BANK

Saksi Penjamin
CV. ANGKASA JAYA
J
SURAT TUGAS
Nomor : X/08/FRA.06/1

Nama : Selviana Aprilia Desidery
Jabatan : Direktur Operasional PT. Adhiera Karya
Menugaskan:
Nama : Vira Anggraini Mikidori
Jabatan : Manajer Pelaksana PT. Adiera Karya
Untuk mengembalikan berkas formulir pendaftaran lelang pekerjaan beserta kelengkapan

administrasi lelang lainnya atas nama CV. Kiat Jaya kepada PT Indah Jaya (Persero) Tbk selaku
Panitia Pengadaan Jasa Konsultasi proyek Pembangunan Rumah Dinas Kepala Bagian Tahun
Anggaran 2011.
.
Fakfak, 25 Maret 2021
PT. Adiera Karya
Selviana Aprilia Desidery

Direktur Operasional
Tanda Tangan dan

Tanggal Penugasan Penerima Stempel Badan
Usaha
CV. ANGKASA JAYA
J
Nomor : X/08/FRA.06/1 Fakfak, 25 Maret 2021

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Usulan Administrasi
Kepada Yth.
Panitia Pengadaan Jasa Konsultasi
PT. Indah Jaya (Persero) Tbk
Review Pembangunan Dinding Penahan Tanah
di Fakfak, Papua Barat
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Selviana Aprilia Desisery
No.Identitas : 38.0159.17845.0916
Jabatan : Direktur Operasional
Bertindak untuk : PT. Adhiera Karya

dan atas nama
Dengan ini mengajukan Dokumen Usulan Administrasi perusahaan dan apabila perusahaan kami
ditunjuk untuk melaksanakan proyek Pembangunan Dinding Penahan Tanah yang berlokasi di
Politeknik Negeri Fakfak Tahun Anggaran 2021, maka kami menyatakan sanggup untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut sesuai dengan Kerangka Acuan Kerja.
Demikian usulan administrasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
CV. Kiat Jaya

CV. ANGKASA JAYA
J
SURAT KUASA

Nama : Aldila F Saraswati.
Jabatan : Direktur Utama PT. Adhiera Karya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Notaris Dewi Lestari, SH di Fakfak Tanggal 19 Maret 2000 beserta
perubahannya yang berkedudukan di Nicholas Kabes No. 35 RT 07 RW VI
Kel. Kec. Fakfak yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Memberi Kuasa kepada:
Yang diangkat berdasarkan Akta Notaris Dewi Lestari, SH di Fakfak Tanggal
19 Maret 2000 beserta perubahannya yang berkedudukan di Jalan Nicholas
Kabes No. 35 RT 07 RW VI Kel. Kec. fakfak yang selanjutnya disebut
sebagai Pemberi Kuasa.
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk menandatangani
semua surat penawaran pekerjaan Pembangunan Dinding Penahan
TanahTahun Anggaran 2021 yang berlokasi di Politeknik Negeri Fakfak
Jalan Imam Bonjol Atas
Bandung, 9 Desember 2011
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Selviana Aprilia Desidery Aldila F Saraswati.

Direktur Operasional PT. Adhiera Karya Direktur Utama PT. Adhiera Karya
CV. ANGKASA JAYA
J
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No.Identitas : 38.0159.17845.0916

dan atas nama
dalam rangka pengadaan Rumah Dinas pada Proyek Pembangunan Dinding Penahan Tanah
Tahun Anggaran 2021 yang berlokasi di Politeknik Negeri Fakfak, Jalan Imam Bonjol Atas,
dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi
KKN di dalam proses Pengadaan ini;
3. Dalam proses Pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas dan kewajiban secara bersih,
transaparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber
daya secara maksimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari persiapan, pelaksanaan,
dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Tidak akan melakukan pengaturan-pengaturan yang bertentangan dengan ketentuan/peraturan
yang berlaku dan atau dengan prinsip-prinsip Pengadaan Barang/Jasa yang efisien, efektif,
terbuka dan bersaing, transparan, adil/tidak diskriminatif, akuntabel, dan kemandirian;
5. Saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dan sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila saya melanggar hal-hal yang
telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini.

PT. Adhiera Karya

CV. ANGKASA JAYA
J
SURAT PERNYATAAN MINAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
No.Identitas : 38.0159.17845.0916

dan atas nama
Alamat : Jalan Nicholas Kabes No. 35 RT 07 RW VI Kel. Kec.

Fakfak
Telepon/Fax : 022 718178
Email : Pt.adhierakarya@gmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh PT Indah Jaya (Persero) Tbk Bandung Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses Proyek Pembangunan Dinding Penahan Tanah
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

PT.Adhiera Karya

CV. ANGKASA JAYA
J
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

dan atas nama
Alamat : Jalan Nicholas Kabes No. 35 RT 07 RW VI Kel. Kec.

Fakfak
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat:
a. Surat Kuasa Nomor : X/08/FRA.04/5
b. Tanggal : 21 Maret 2021
2. Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan.
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai terlampir.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan , maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Fakfak, Maret 2021
PT. Adhiera Karya

CV. ANGKASA JAYA
J
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Tanggal : 9 Desember 2011

Bertindak untuk dan atas nama : PT. Adhiera Karya
Alamat : Jalan Nicholas Kabes No. 35 RT 07 RW VI Kel. Kec. Fakfak
Telepon/Fax : 022 718178
Email : Pt.adhierakarya@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang Saya sampaikan dalam Formulir Isian
Kualifikasi untuk mengikuti Proyek Pembangunan Dinding Penahan Tanah di PT Indah Jaya
(Persero) Tbk tahun 2021, adalah BENAR.
Jika dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan atas data-data yang Saya sampaikan
tersebut, maka CV. Kiat Jaya dan Saya yang bertindak untuk dan atas nama PT. Adhiera Karya,
bersedia diberi Sanksi berupa:
1. Langsung dinyatakan GUGUR dalam Pengadaan ini; dan
2. Jaminan Penawaran yang disampaikan disita dan menjadi hak Pengguna Jasa Konsultansi; dan
3. Dimasukkan dalam Daftar Hitam di PT Indah Jaya (Persero) Tbk sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun; dan
4. Tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di PT Indah Jaya (Persero) Tbk untuk 2 (dua)
tahun berikutnya; dan
5. Diancam/dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Kebenaran ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun juga.

PT. Adhiera Karya

SERTIFIKAT BADAN USAHA

CV. ANGKASA JAYA
J
Nomor SBU : 3435/GAPENSI/15/5/09
Masa Berlaku SBU : 19 Maret 2009 – 19 Maret 2012
Asosiasi Yang Mengeluarkan : LPJKN - GAPENSI
PT. Adhiera Karya
Selviana Aprilia Desisery

CV. ANGKASA JAYA
J
MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor : 692/DK.02.01/002/2011
Tanggal : 26 Juni
Nama Bank : Bank BNI
Nilai : Rp 1.700.000.000,-

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PT. Adhiera Karya

CV. ANGKASA JAYA
J
SURAT PENAWARAN
Nomor : 002/Penawaran/PSP/XII/2011 Fakfak, 25 Maret 2021

Lampiran : 1 berkas
Kepada Yth.
Panitia Pengadaan Jasa Konsultasi
PT Indah Jaya (Persero) Tbk
Review Pembangunan Dinding Penahan Tanah Di Fakfak, Papua Barat
Perihal : Usulan Teknis Penawaran atas Paket Pekerjaan Jasa Kontraktor Pembangunan
Dinding Penahan Tanah
Dengan hormat,
Menunjuk surat penawaran kami Nomor : 002/Penawaran/PSP/XII/2011 tanggal 9 Desember 2011
perihal di atas,bersama ini kami sampaikan penawaran biaya sebesar Rp Rp,-() sudah termasuk PPN
10%, dengan rincian pada dokumen usulan teknis.
Hormat kami,
PT. Adhiera Karya

CV. ANGKASA JAYA
J
NERACA KEUANGAN BADAN USAHA

TAHUN 2010 DAN TAHUN 2009
Telah Diaudit oleh Kantor Akuntan Publik

yang terdaftar di Surat Keputusan Menteri Kuangan
Neraca Keuangan Tahun 2010 dan Tahun 2009

TAHUN 2010 TAHUN 2009
NO URAIAN
Rp Rp
Penjelasan/Opini dari Auditor Kantor Akuntan Publik 20.000.000,- 15.000.000,-
Jumlah Kas dan Bank 250.000.000,- 245.000.000,-
Total Hutang 57.000.000,- 60.000.000,-
Total Ekuitas 40.000.000,- 30.000.000,-
Total Aktiva Lancar 35.000.000,- 40.000.000,-
Total Hutang Lancar 30.000.000,- 45.000.000,-
Laba Usaha 100.000.000,- 90.000.000,-
EBITDA (Laba Usaha + Beban Penyusutan) 60.000.000,- 55.000.000,-
CV. Angkasa Jaya
M Zaenal Muttaqin
DATA ADMINISTRASI
CV. ANGKASA JAYA
J
1. Nama (PT/CV/Firma/ : PT. Adhiera Karya

Koperasi/Perorangan)
2. Status (PT/CV/Firma/ : Cabang Pusat √

Koperasi/Perorangan)
3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Jalan Nicholas Kabes No. 35 RT 07 RW VI

Koperasi/Perorangan) Kel. Kec. Fakfak
No. Telepon : 022 718178
E-mail : Pt.adhierakarya@gmail.com
4. NPWP : 06.905.581.3.926.000
Bentuk Badan Usaha : Badan Usaha Nasional
Jenis Badan Usaha : Pelaksana
Kekayaan Bersih Badan : 8.000.766.900,00
Usaha(Rp)
PT. Adhiera Karya

IJIN USAHA
CV. ANGKASA JAYA
J
No. IUJK /TDP*) :
1. Nomor TDP : 11.16.3.41.01547

tanggal 30 Mei 2016
Masa berlaku s/d : 25 maret 2021
Instansi pemberi ijin usaha : Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Fakfak
2. Nomor IUJK : 1-003477-3372-2-00630

tanggal 26 Oktober 2009
Masa berlaku s/d : 26 Oktober 2012
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Surakarta
Fakfak, 25 Maretr 2021
PT. Adhiera Karya

CV. ANGKASA JAYA
J
LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian PT. Adhiera Karya

a. Nomor Akte : 38
b. Tgl : 19 Maret 2000
c. Nama Notaris : Dewi Lestari, S.H.
2. Akte Perubahan terakhir

b. Nomor Akte :-
d. Tgl :-
e. Nama Notaris :-
PT. Adhiera Karya

CV. ANGKASA JAYA
J
PENGURUS
Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus CV. Angkasa Jaya
Jabatan Dalam
No NAMA Nomor KTP
Perusahaan
1. RIA MIFTAKHUL J. 33.0909.12345.0006 DIREKTUR UTAMA
2. M ZAENAL MUTTAQIN 33.0909.12345.0016 DIREKTUR

OPERASIONAL
3. RIZKY SWASTYA 33.7204.30893.0006 MANAJER

PELAKSANA
KEPALA
4 BAYU ADI NUGRAHA 33.5280.44358.0005 ADMINISTRASI
CV. Angkasa Jaya
M Zaenal Muttaqin
CV. ANGKASA JAYA
J
CV. ANGKASA JAYA
J
DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham CV. Angkasa Jaya
No Nama No. KTP Alamat %
Sragen, Jawa Tengah

1. Ria Miftakhul J. 33.0909.12345.0006 40 %
2. M Zaenal Muttaqin 33.0909.12345.0016 Sukoharjo,Jawa 35 %

Tengah
3. Bayu Adi Nugraha 33.5280.44358.0005 Jakarta 25 %
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.705.5016.526
b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. 765 Tanggal 5 Desember
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan

terakhir):
1) PPh Pasal 21 : No. 5 Tanggal 27 November
2) PPh Pasal 23 : No. 12 Tanggal 21 Oktober
3) PPh Pasal 25/Pasal29 : No. 23 Tanggal 11 Oktober
4) PPN : No. 17 Tanggal 25 Desember
c. Nomor Surat Pengukuhan : PEM-1617/WPJ.08/KP.1503/1998

Pengusaha Kena Pajak (SPPKP)

CV. Angkasa Jaya
M Zaenal Muttaqin
CV. ANGKASA JAYA
J
DATA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
Kondis Jumla
No Jenis Kapasitas Merk Tahun Lokasi Harga (Rp.)
i h
Jakarta
Mitsubi Sel
1 Pick Up 2500 CC 1993 Baik 1 50.000.000
shi ata
n
Jakarta
Mitsubi Sel
2 Genset 60 Kw 1997 Baik 1 50.000.000
shi ata
n
Jakarta
Sel
3 Stamper 80 kg/m2 Mikasa 1999 Baik 1 45.000.000
ata
n
Giant
Me Jakarta
Beton sin Sel
4 500 lt 2004 Baik 1 25.000.000
Molen Ya ata
nm n
ar
Cetakan Jakarta
Kubu Sel
5 lokal 1997 Baik 2 100.000
s ata
Beton n
Jakarta
Slump Sel
6 Lokal 1998 Baik 2 250.000
Test ata
n
7 Concrete 350 lt Giant 2003 Baik Jakarta 1 25.000.000
Mixer Me Sel
sin ata
Ya n
CV. ANGKASA JAYA
J
nm
ar
Wild
Jakarta
Tri
Waterpas Sel
8 po 1997 Baik 2 50.000
s ata
d
n
T2
Jakarta
Dump Sel
9 5000 lt Nissan 1997 Baik 4 90.000.000
Truck ata
n
Jakarta
Sel
10 Roll Meter Rika 1996 Baik 10 50.000
ata
n
Jakarta
Wheel
Caterpi Sel
11 Load 0.8 m3 1993 Baik 1 50.000.000
llar ata
er
n
DAFTAR PENGALAMAN BADAN USAHA
Proyek Nomor Tanggal
No Sub Bidang Kualifikasi Berita Acara

Thn Nama Nilai (Rp) Kontrak Serah Mulai Selesai
Terima
Pembangunan
21002 047/B.18/UI 06
Asrama 138/PSP-
10.600.00 Perumahan multi NJ/KO 08 Maret Dese
1 20010 Mahasiswa BA/KE-
0.000 hunian, termasuk N/III/20 2010 mber
Universitas Islam 1/XII/2010
perawatannya 10 2010
Negeri Jakarta
CV. ANGKASA JAYA
J
001/IPU-
Pembangunan Ruko 21004 18
PSP/K
Puri Anjasmoro 13.552.85 Bangunan 005/BA/KE- 12 Januari Febru
2 2010 ONTR
dan Sarana 6.500 komersial, termasuk I/II/2010 2009 ari
AK/I/20
Penunjung perawatannya 2010
09
21001
Pembangunan 19 03
Perumahan tunggal 03/KON-
Perumahan Puri 33.339.20 024/BA-KE- Nope Nope
3 2008 dan koppel, IPU/XI/
Eksekutif 0.000 1/XI/03- mber mber
termasuk 2007
Bandung 2007 2008
perawatannya
21003
Pembangunan 23
Bangunan 005/IPU/SP
Gudang pabrik 35.130.74 03 Maret Agust
4 2007 pergudangan dan P/III/20 -
kawasan Industri 1.000 2007 us
industri, termasuk 07
Candi 2007
perawatannya
Pembangunan 21001
01/Kontrak- 31 23
Rumah Dinas Perumahan tunggal
1.598.756 R.Bupa 288/BAP/DAU/ Agust Dese
5 2005 Jabatan Komp. dan koppel,
.000 ti/VIII/2 XII/2006 us mber
Sekretariat Kab. termasuk
002 2005 2006
Pekalongan perawatannya
CV. Angkasa Jaya
M Zaenal Muttaqin
CV. ANGKASA JAYA
J
DATA PERSONALIA
Jabatan
Tahun
Tingkat dala Pengalaman
Tgl/bln/thn Profesi/ Sertif
No Nama Pendidika m Kerja
lahir keahlian ikat/
n peke (tahun)
Ijazah
rjaan
1 2 3 4 5 6 7 8
M Direktur Ahli
1 Zaenal 1991 Strata 1 Utam 8 Stru 2009
Muttaqin a ktur
Direktur
M Ahli
Oper
2 Zaenal 1991 Strata 1 8 Stru 2009
asion
Muttaqin ktur
al
CV. ANGKASA JAYA
J
Manajer Ahli
Rizky
3 1991 Strata 1 Pelak 7 Stru 2009
Swastya
sana ktur
Kepala
Ahli
Admi
4 Bayu Adi 1991 Strata 1 5 Stru 2009
nistra
ktur
s

Contoh Data Lelang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Data Lelang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CV.

1. LINGKUP 1.1 Pejabat Pembuat Komitmen:

3. PENJELASAN 3.1 Penjelasan dokumen lelang akan dilaksanakan pada:

4. MATA UANG 4.1 Pembayaran dilakukan dengan cara ANGSURAN (Termijn)

6. JAMINAN 6.1 Besarnya jaminan penawaran sekurang-kurangnya adalah 3%

7. BATAS AKHIR 7.1 Batas akhir waktu pemasukan penawaran:

8. PEMBUKAAN 8.1 Pembukaan penawaran:

9. EVALUASI 9.1 Metoda evaluasi penawaran dilakukan dengan sistem gugur.

11.KUALIFIKASI 11.1 Golongan : Kecil

SURAT PENAWARAN HARGA (SPH)

Yang mengajukan penawaran

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN KERJA SAMA OPERASI (KSO)

MENYETUJUI DAN MEMUTUSKAN:

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah:

Penyedia jasa 1 50% (lima puluhpersen)

5. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

Meterai Meterai Meterai

Ria Miftakhul J. Sri Suhartini, ST Ir.Hartanto, MT

Disahkan oleh NOTARIS

David Martapura, SH, M. Hum

Yang bertandatangan di bawah ini:

Memberi kuasa kepada :

Fakfak,25 Maret 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Vira Anggraini Mikidori Aldila F saraswati.

SURAT PERJANJIAN KERJA KONSTRUKSI HARGA SATUAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Aldila F Saraswati Ir. Ary Setyawan, MSc,PhD

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

Syarat-syarat khusus kontrak terdiri atas

1. DEFINISI 1.1 a. Pejabat Pembuat Komitmen :

4. KESELAMATAN 4.1 Peraturan tentang keselamatan kerja yang harus dipatuhi

dikenakan sanksi sebagaimana mestinya termaktub dalam Pasal 34,

8. PENYELESAIAN 8.1 Penyelesaian perselisihan melalui Pengadilan.

9. DENDA DAN 9.1 Kompensasi atas keterlambatan pembayaran adalah

BENTUK JAMINAN PENAWARAN

1. Oleh karena Ir. Ary Setyawan, MSc, PhD se l a n j u t n y ad i s e b u t“P e j a b a t P e m b u a t

4. Syarat-syarat kewajiban ini adalah:

7. Menunjuk ketentuan Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Bank

Pongki Hermawan Soedjatmiko, SE

BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN

4. Syarat-syarat kewajiban ini adalah:

Pongki Hermawan Soedjatmiko, SE

BENTUK JAMINAN UANG MUKA

4. Ketentuan kewajiban ini adalah:

Pongki Hermawan Soedjatmiko, SE

BENTUK JAMINAN PEMELIHARAAN

4. Syarat-syarat kewajiban ini adalah:

yang dinyatakan pada butir 5 di atas.

Pongki Hermawan Soedjatmiko, SE

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Untuk mengembalikan berkas formulir pendaftaran lelang pekerjaan beserta kelengkapan

PT. Adiera Karya

Selviana Aprilia Desidery

Tanda Tangan dan

Nomor : X/08/FRA.06/1 Fakfak, 25 Maret 2021

Jabatan : Direktur Operasional

Bertindak untuk : PT. Adhiera Karya

Selviana Aprilia Desidery

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa