Lampiran 1.

Informed Consent
INFORMED CONSENT
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden atau subjek
penelitian yang dilakukan oleh :
Nama : Arifatul Farida
Angkatan / NIM : 2015 / PO.71.4.201.1.006
Jurusan : D IV Keperawatan
Judul Penelitian : HUBUNGAN USIA DAN JENIS KELAMIN
DENGAN TINGKAT KECEMASAN PASIEN
DIABETES MELITUS TIPE II DI RSUD LABUANG
BAJI KOTA MAKASSAR
Pembimbing : SukmaSaini, S.Kep.Ns, M.Kes
Hj. Hamsiah Hamzah, SKM,.M.Kep
Dengan catatan sebagai berikut :
1. Penelitian ini tidak berisiko membahayakan diri saya
2. Penelitian ini berguna untuk memberikan pengetahuan keperawatan
3. Data atau catatan pribadi tentang penelitian ini akan dirahasiakan dan
hanya digunakan untu kepentingan penelitian
4. Saya berhak mengundurkan diri dari penelitian tanpa ada sanksi

Demikian secara sukarela saya bersedia menjadi responden dalam

penelitian HUBUNGAN USIA DAN JENIS KELAMIN DENGAN
TINGKAT KECEMASAN PASIEN DIABETES MELITUS TIPE II
DI RSUD LABUANG BAJI KOTA MAKASSAR
Makassar, 2019

Responden
 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu/saudara/I, perkenalkan saya Arifatul Farida

Mahasiswa dari Jurusan Keperawatan Program Studi D.IV Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Makassar yang akan melakukan penelitian yang berjudul

“Hubungan Usia dan Jenis Kelamin dengan Tingkat Kecemasan Pasien Diabetes

Melitus Tipe II di RSUD Labuang Baji Kota Makassar”.

Diabetes melitus adalah penyakit yang terjadi akibat gangguan pada

pankreas yang tidak dapat menghasilkan insulin sesuai dengan kebutuhan tubuh

dan atau ketidakmampuan dalam memecah insulin. Penyakit Diabetes Melitus

juga menjadi faktor komplikasi dari beberapa penyakit lain.

Ibu/Bapak/Saudara/I yang turut berpartisipasi dalam penelitian ini akan

diharapkan mengisi kuesioner HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) dan data

demografi. Adapun dampak risiko yang mungkin Ibu/Bapak/Saudara/I terima

yaitu merasa bosan saat pengisian kuesioner. Bila selama penelitian ini,

Bapak/Ibu/Saudara/I merasakan ketidaknyamanan, maka Bapak/Ibu/Saudara/I

berhak untuk berhenti dari penelitian. Kami akan berusaha menjaga hak-hak

Bapak/Ibu/Saudara/I sebagai responden dari kerahasiaan selama penelitian

berlangsung, dan peneliti menghargai keinginan responden untuk tidak

meneruskan dalam penelitian, kapan saja saat penelitian berlangsung. Hasil

penelitian ini kelak akan dimanfaatkan sebagai masukan bagi tenaga kesehatan

dalam memberikan pengetahuan tentang hubungan usia dan jenis kelamin dengan

tingkat kecemasan pasien Diabetes Melitus .

 Dengan penjelasan ini, kami sangat mengharapkan partisipasi dari

Bapak/Ibu/Saudara/I. Atas perhatian dan partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/I dalam

penelitian ini, kami ucapkan terima kasih.

Peneliti

(Arifatul Farida)
Lampiran 2. Data Umum Responden
Data Umum Responden
Nama :
Jenis Kelamin :L/P
Usia : tahun

Status :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :

Jenis terapi : Obat anti diabetik / Injeksi insulin / keduanya

Lama penyakit : <5 tahun / >5 tahun
Kode responden :
Lampiran 3. Kuesioner HARS

KUESIONER HARS [Hamilton Anxiety Rating Scale]

Data responden

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Lahir / Usia : Tahun : Bulan : /
4. Kode responden :

Cara penilaian kecemasan adalah beri tanda (X) pada (-) jika gejala tertulis
ditemukan pada responden. Beri skor 0-4 pada tiap item sesuai aturan :

a. Skor 0 : tidak ada gejala

b. Skor 1 : gejala ringan
c. Skor 2 : gejala sedang
d. Skor 3 : gejala berat
e. Skor 4 : gejala sangat berat

Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan item
1-14 dengan hasil :

a) Total skor ≤14 - 27 = Kecemasan ringan

b) Total skor ≥28 - ≥41 = Kecemasan berat

No Gejala 0 1 2 3 4
1. Perasaan Cemas
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2. Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
 - Gelisah
3. Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Saat Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang
- Pada Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4. Gangguan Tidur
- Sulit Memulai Tidur
- Mudah Terbangunkan Saat Tidur
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi
- Mimpi Buruk Hingga Terbangun
- Mimpi Menakutkan
5. Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk / Menurun
6. Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat Dalam Melakukan
Kegiatan
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Lebih Awal Dari Normal
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7. Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Sering Terjadi Gertakan Gigi
- Suara Tidak Stabil / Mengeras
8. Gejala Somatik (Sensorik)
- Telinga Berdenging
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan Ditusuk-Tusuk
9. Gejala Kardiovaskuler
- Takikardia
- Jantung Berdebar
- Nyeri di Dada
- Perasaan Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang
10. Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
 - Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11. Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
- Kehilangan Berat Badan
12. Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Haid Tidak Normal [Wanita]
- Haid Sakit dan Berdarah Berlebih [Wanita]
- Ereksi Melemah / Hilang [Pria]
- Ejakulasi Dini (Praecocks) [Pria]
13. Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14. Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah
- Sering Melakukan Gerakan Menelan
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah

Total Skor =
Lampiran 4. Master Tabel

Jenis Tingkat Lama

No Nama Kelamin Usia Pendidikan Pekerjaan Kecemasan Menderita
P 60 SMA IRT Berat 7 tahun
1 Ny. K
L 68 S1 PNS Ringan 5 tahun
2 Tn. U
P 61 SMA IRT Berat 8 tahun
3 Ny. S
P 42 SMP IRT Berat 6 tahun
4 Ny. A
L 78 S1 PNS Ringan 3 tahun
5 Tn. AR
L 64 SMA Wiraswasta Ringan 9 tahun
6 Tn. I
L 64 SMA Wiraswasta Ringan 12 tahun
7 Tn. AS
L 60 SMA Wiraswasta Ringan 20 tahun
8 Tn. IS
P 44 SD IRT Berat 4 tahun
9 Ny. S
P 45 SD IRT Berat 3 tahun
10 Ny. R
L 65 SMP Wiraswasta Berat 7 tahun
11 Tn. S
P 60 SMA IRT Berat 5 tahun
12 Ny. H
L 63 SD Wiraswasta Ringan 15 tahun
13 Tn. AM
P 41 SD IRT Berat 5 tahun
14 Ny. N
P 40 SMP IRT Berat 5 tahun
15 Ny.NM
L 71 S1 PNS Ringan 7 tahun
16 Tn. MG
P 48 SMP IRT Berat 4 tahun
17 Ny. NA
P 62 SMA IRT Berat 5 tahun
18 Ny. F
P 49 SD IRT Berat 5 tahun
19 Ny. AL
L 63 SMP Wiraswasta Berat 4 tahun
20 Tn. J
L 47 S1 PNS Ringan 6 tahun
21 Tn. KD
P 60 SD IRT Berat 5 tahun
22 Ny. FW
P 46 SMP IRT Berat 5 tahun
23 Ny.JU
L 61 SMA Wiraswasta Ringan 7 tahun
24 Tn. MY
 P 43 S1 IRT Berat 3 tahun
25 Ny. HA
P 65 SMP IRT Berat 5 tahun
26 Ny. AD
P 43 SMP IRT Berat 4 tahun
27 Ny.SC
P 60 SD IRT Berat 6 tahun
28 Ny.SS
P 48 SD IRT Ringan 3 tahun
29 Ny. HJ
P 47 SMA IRT Berat 2 tahun
30 Ny. DL
P 65 SMP IRT Ringan 5 tahun
31 Ny.ST
L 64 SMA Wiraswasta Berat 6 tahun
32 Tn. HR
L 69 S1 PNS Berat 7 tahun
33 Tn. AK
L 78 SD Wiraswasta Ringan 6 tahun
34 Tn.AM
P 54 SMP IRT Berat 5 tahun
35 Ny. RO
P 60 SD IRT Berat 5 tahun
36 Ny.NU
P 41 SD IRT Berat 4 tahun
37 Ny.MA
P 49 SMP IRT Berat 3 tahun
38 Ny.SI

Keterangan :

JenisKelamin : P = Perempuan Usia : Muda = 40-60 tahun

L= Laki-laki Tua = 61-80 tahun

Tingkat Kecemasan :

Ringan : 14-27

Berat : 28-41

Lampiran 5. Hasil Uji Output

Frequency Table
Usia
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
 Muda 21 53.8 53.8 53.8
Valid Tua 18 46.2 46.2 100.0
Total 39 100.0 100.0

Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
perempuan 25 64.1 64.1 64.1
Valid laki-laki 14 35.9 35.9 100.0
Total 39 100.0 100.0

Tingkat kecemasan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Ringan 12 30.8 30.8 30.8
Valid Berat 27 69.2 69.2 100.0
Total 39 100.0 100.0

Lama menderita
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
1-5 23 59.0 59.0 59.0
Valid 6-10> 16 41.0 41.0 100.0
Total 39 100.0 100.0

Usia * Tingkat kecemasan Crosstabulation

Tingkat kecemasan Total
Ringan Berat
Usia Muda Count 3 18 21
 % within Usia 14.3% 85.7% 100.0%
% within Tingkat 25.0% 66.7% 53.8%
kecemasan
% of Total 7.7% 46.2% 53.8%
Count 9 9 18
% within Usia 50.0% 50.0% 100.0%
Tua % within Tingkat 75.0% 33.3% 46.2%
kecemasan
% of Total 23.1% 23.1% 46.2%
Count 12 27 39
% within Usia 30.8% 69.2% 100.0%
Total % within Tingkat 100.0% 100.0% 100.0%
kecemasan
% of Total 30.8% 69.2% 100.0%

Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig.
(2-sided) (2-sided) (1-sided)
a
Pearson Chi-Square 5.804 1 .016
Continuity Correctionb 4.248 1 .039
Likelihood Ratio 5.967 1 .015
Fisher's Exact Test .035 .019
Linear-by-Linear 5.655 1 .017
Association
N of Valid Cases 39
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count
is 5.54.
b. Computed only for a 2x2 table

Crosstabs

Case Processing Summary

Cases
 Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Jenis Kelamin * 39 100.0% 0 0.0% 39 100.0%
Tingkat kecemasan

Jenis Kelamin * Tingkat kecemasan Crosstabulation

Tingkat kecemasan Total
Ringan Berat
Count 2 23 25
% within Jenis 8.0% 92.0% 100.0%
Kelamin
perempuan
% within Tingkat 16.7% 85.2% 64.1%
kecemasan
Jenis % of Total 5.1% 59.0% 64.1%
Kelamin Count 10 4 14
% within Jenis 71.4% 28.6% 100.0%
Kelamin
laki-laki
% within Tingkat 83.3% 14.8% 35.9%
kecemasan
% of Total 25.6% 10.3% 35.9%
Count 12 27 39
% within Jenis 30.8% 69.2% 100.0%
Kelamin
Total
% within Tingkat 100.0% 100.0% 100.0%
kecemasan
% of Total 30.8% 69.2% 100.0%

Chi-Square Tests
 Value df Asymp. Sig. Exact Sig. Exact
(2-sided) (2-sided) Sig. (1-
sided)
Pearson Chi-Square 16.950a 1 .000
b
Continuity Correction 14.103 1 .000
Likelihood Ratio 17.455 1 .000
Fisher's Exact Test .000 .000
Linear-by-Linear 16.515 1 .000
Association
N of Valid Cases 39
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count
is 4.31.
b. Computed only for a 2x2 table

Lampiran 6. Rekomendasi Persetujuan Etik

Lampiran 7. Rekomendasi Penelitian Poltekkes Kemenkes Makassar
Lampiran 8. Surat Izin Meneliti LITBANG
Lampiran 9. Surat Izin RSUD Labuang Baji
Lampiran 10
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

a. Data Pribadi
1) Nama : Arifatul Farida
2) Tempat, Tanggal Lahir : Abbanderang, 10 Januari 1997
3) Alamat : Dusun Karopi, Desa Abbanderang, Kec.
Pitumpanua, kab. wajo
4) No. Hp : 082393471905
5) Jenis Kelamin : Perempuan
6) Agama : Islam
7) Kewarganegaraan : Indonesia
8) Status : Belum menikah
9) Email : arifatulfarida672@gmail.com

b. Pendidikan Formal
1) SDN 398 ABBANDERANG (2003-2009)
2) SMPN 4 PITUMPANUA (2009-2012)
3) SMK KESEHATAN PERSADA WAJO (2012-2015)
4) POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR JURUSAN
KEPERAWATAN PRODI DIV (2015-2019)