STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : Silvia Juriah Marlena

NIM : 01.2.19.00705
RUANG : Kasuari 1-6
TANGGAL : 25 Juni 2021

1. BIODATA :
Nama : Tn.P No.Reg 017489
Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : ngelowan,duwet,wates
Pendidikan : Tamat SD/sederajat
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 22 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 25 Juni 2021
Golongan Darah :

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan BAB hitam sudah 3 hari
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang kerumah sakit pada tanggal 22 Juni 2021 05: 00 dengan keluhan BAB
hitam
hari dan nampak lemas. Pasien memiliki riwayat minum obat bodrex setiap hari dan
minum obat cina seminggu sekali. Pasien takut dan terhadap terapi.
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu mengalami storek, dan minum obat bodrex setiap
hari dan seminggu sekali minum obat cina.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat sakit hipetensi
6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL
Pasien mengatakan setelah sakit pola ibadah berubah karena kesulitan untuk bergerak
karena lemas.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )

No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit

(ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum (Tidak dikaji Makan/Minum (Tidak dikaji
kebutuhan Nutrisi pola aktivitas sebelum sakit) pola aktivitas setelah sakit)
dan Cairan Jumlah : 3 x/hari Jumlah : 3 x/hari
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
Jenis : padat Jenis : padat
Nasi : satu (porsi) Nasi : setengah (porsi)
Lauk : ada/tidak, nabati/hewani Lauk : ada/tidak,
Sayur : ada/tidak nabati/hewani
Minum : 2000 cc/hari Sayur : ada/tidak
Pantangan : Minum : 1800cc/hari
Tidak ada Pantangan :
Makanan dengan kadar glukosa
Kesulitan Makan/Minum : tinggi
Tidak ada
Kesulitan Makan/Minum :
Usaha mengatasi kesulitan : Ada nafsu makan menurun.
Tidak ada pasien mengatakan sekali
makan habis 1/2 porsi dari
makanan yang disediakan
rumah sakit, dan minum 1 ½
gelas setelah makan.

Usaha Mengatasi Kesulitan :

Tidak ada

2. Pola Eliminasi BAK : 7 x/hari BAK : 6 x/hari

Jumlah : 1500 cc Jumlah : 1400 cc

BAB : 1 x/hari BAB : belum BAB

Konsistensi : padat Konsistensi : padat

Masalah dan cara mengatasi: Masalah dan cara mengatasi:

Tidak ada Tidak ada

3. Pola istirahat Tidur Siang : 1 jam Siang : 2 jam

Sore : - jam Sore : 2 jam

Malam : 7 jam Malam : 7 jam

Gangguan Tidur : Gangguan Tidur :

- -
Penggunaan Obat Tidur : Penggunaan Obat Tidur :
Tidak ada Tidak ada

4. Personal Hygiene Frekuensi Mandi : 2 x/hari Frekuensi Mandi : 2 x/hari

Frekuensi mencuci rambut : Frekuensi mencuci rambut :
3x/minggu 2 x/minggu
Frekuensi gosok gigi : 3x/hari Frekuensi gosok gigi : 3/hari
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
Keadaan Kuku : bersih, dan Keadaan Kuku : bersih, sedikit
terawat panjang

Ganti Baju : 1x/hari Ganti Baju : 1x/hari

5. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : berkerja Aktivitas rutin : berbaring dan

duduk di tempat tidur
Aktivitas yang dilakukan pada
waktu luang : hanya duduk

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien tampak lemah, saat diajak bicara pasien tampak koopratif namun kadang
mengulang pertanyaan yang sama beberapa kali. Kesadaran pasien compos mentis

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,5 ºC
Denyut Nadi : 58 x/menit
Pernafasan : 21 x/menit
TT / TB : - Kg, - cm
Tekanan Darah: 149/96 mmHg
Spo2 : 99%
10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : simetris,tidak ada kelainan
Rambut :tidak ada kelainan
Wajah :tidak ada kelainan
Mata :konjungtiva ,tidak ada tanda anemis
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung :tidak ada kelainan
Mulut :simetris,bibir pucat
Gigi : tidak ada kelainan

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Turgor kulit pucat
C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):
Tidak dikaji

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax : simetris
Paru : respirasi tida ada kelainan, suara napas vesikular
Pemeriksaan Jantung :
Suara jantung normal

E. Pemeriksaan Abdomen :
Bentuk cekung, umbilikus tida ada,bising usus tidak terdengar suara abdomen dulines
F. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):
Genetalis : tidak ada kelainan
Anus : tidak dikaji
 H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
5 5

5 5
G. Pemeriksaan Neurologi :
Tidak dikaji
J. Pemeriksaan Status Mental :
Normal

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Jenis Pemeriksan Hasil Nilai Rujukan Metode

Hematologi /Darah Blood Cell Counter
Hemoglobin 10.7 13-18gr/dLlaki-laki Blood Cell Counter
Hitung leukosit 8600 Laki-laki 4.300-
Hitung eritrosit 3820000 10.300/ul Blood Cell Counter
Hematokrit 30.4 Laki-laki: 45-50% Blood Cell Counter
Hitung trombosit 286000 150.000-450.000/ul Blood Cell Counter

Permintaan:25 juni 2021 07:20

Sampel masuk:25 juni 2021 06:50
Cetak hasil:25 juni 2021 07:21
Respons Time 32 menit
Cetakan :1
12. Pelaksanaan / Therapi :

Obat dosis
Infus pz : 20 tmp
Pantoprazol 1 vial/24 jam
Asam tranexamat 3 x 500
Po sucralfat sirup 4x 15 cc
Rebamipid 3x 1 tab
Sesden 3 x 1 tab

13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Pasien mengatakan jika berharap sembuh dan dapat beraktivitas kembali di rumah

Kediri , ……………………….
Tanda Tangan Mahasiswa,
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. P

UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : 0117489
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(S) (E) (P)
DS: Pasien mengatakan BAB hitam Ketidakmampuan Defisit Nutrisi (D.0019)
3 hari mengabsorpsi nutrien
DO: - pasien lemas
- Tekanan darah: 142/96
x/menit
- Denyut nadi : 58 x menit
- Suhu tubuh : 36,5 °C
- Pernapasan : 21 x/menit
- Spo2 : 99%
- CRT :< 2 detik
DS:

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.P
UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : 017489

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
25 Juni 2021 Defisit nutrisi berhubungan 26 juni 2021 Silvia
dengan ketidakmampuang
mengabsorbsi nutrien dapat
dibuktikan dengan pasien
mengatakan Pasien mengatakan
BAB hitam sudah 3 hari
pasien lemas, tekanan darah:
142/96xmenit denyut nadi : 58 x
menit, suhu tubuh : 36,5 °C,
pernapasan : 21, Spo2 :
99%, CRT : < 2
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Panut

UMUR : 69 Tahun
NO REGISTER : 017489
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi (D.0019)

1. SLKI Status Nutrisi L.003030

a. Serum albumin 2 ditingkatkan pada 5
b. Perbalisasi keinginan untuk menikatkan nutrisi 2 ditingkatkan pada 5
c. Pengetahuan tentang pilihan makan yang sehat 2 ditingkatkan pada 5
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn.P
UMUR : 69 Tahun
NO.REGISTER : 017489

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Defisit nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 O : Identifikasi status nutrisi silvia
ketidakmampuang mengabsorbsi am,masalah keperawatan defisit nutrisi bisa
nutrien dapat dibuktikan dengan pasien teratasi
mengatakan Pasien mengatakan BAB T : Lakukan oral hygiene sebelum makan
hitam sudah 3 hari
pasien lemas, tekanan darah:
142/96xmenit denyut nadi : 58 x menit, E : Anjurkan posisi duduk
suhu tubuh : 36,5 °C, pernapasan : 21,
Spo2 : 99%, CRT : < 2
K : Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
Makan
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn.P
UMUR : 69 Tahun
NO.REGISTER : 017489

NO NO .DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

(SIKI) TANGAN
1 DX 25 Juni 2021 1. Mengidentifikas TTV Silvia
08 :30 - Tekanan darah: 142/96x/menit
- Denyut nadi : 58 x menit
- Suhu tubuh : 36,5 °C
- Pernapasan : 21 x/menit
- Spo2 : 99%
- CRT :< 2

08: 45 2. Mengidentifikasi status nutrisi

Hasil ?

09:00 3. Melakukan oral hygiene sebelum

makan

09:15
4. Menganjurkan posisi duduk

09:30
5. Berkolaborasi dengan tim medis
pemberian medikasi sebelum
makan
2
Silvia
1. Mengidentifikasi TTV
DX - Tekanan darah: 142/96x/menit
08:30 - Denyut nadi : 58 x menit
- Suhu tubuh : 36,5 °C
- Pernapasan : 21detik
- Spo2 : 99%

2. Mengidentifikasi status nutrisi

08:45 3. Melakukan oral hygiene sebelum

makan

09:00
4. Menganjurkan posisi duduk

5. Berkolaborasi pemberian
09:15 medikasi sebelum makan

09:30
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn.P

UMUR : 69 Tahun
TANGGAL : 25 Juni 2021

NO NO.DX EVALUASI TANDA TANGAN

1 DX S: pasien mengatakan lemas Silvia

O: - pasien tampak lemah

- Pasien tampak gelisah
TTV:
- Tekanan darah: 142/96x/menit
- Denyut nadi : 58 x menit
- Suhu tubuh : 36,5 °C
- Pernapasan : 21x/menit
- Spo2 : 99%
- CRT :< 2
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi lanjutkan
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Berkolaborasi dengan tim medis
pemberian medikasi sebelum makan)

2 DX S: pasien mengatakan lemas

O: - pasien tampak lemah

- Pasien tampak gelisah
TTV:
- Tekanan darah: 142/96x/menit
- Denyut nadi : 58 x menit
- Suhu tubuh : 36,5 °C
- Pernapasan : 21x/menit
- Spo2 : 99%
- CRT :< 2 detik
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi lanjutkan
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Berkolaborasi dengan tim medis
pemberian medikasi sebelum makan