Anda di halaman 1dari 2

KOP ORGANISASI CALON PENYELENGGARA.........

(1)

Nomor : ...............(2) Gayo Lues,24 April 2021


Lampiran : 1 (Satu) Set
Perihal : Permohonan Izin Pendirian Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Aceh

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat Kantor : Jln. Blangkejeren-Kutacane, Kampung Persiapan Aih Sejuk, Kec.
Blangkejeren, Kab. Gayo Lues, Prov. Aceh
Alamat Domisili :

Bersama ini mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan pendidikan madrasah
yang diselenggarakan oleh masyarakat:

Nama Calon Madrasah : BABUSSALAM


Alamat Calon Madrasah : Jln. Blangkejeren-Kutacane, Kampung Persiapan
Aih Sejuk, Penggalangan, Kec. Blangkejeren, Kab. Gayo Lues, Aceh
Nama Lembaga Calon Penyelenggara : MTsS Babussalam
Alamat Lembaga Calon Penyelenggara : Jln. Blangkejeren-Kutacane, Kampung Persiapan
Aih Sejuk, Kec. Blangkejeren, Kab. Gayo Lues, Prov. Aceh
Akte Notaris : Nomor Tanggal -
Pengesahan Akte Notaris : TANGGAL -

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendirian
Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.


Ketua,

NIK.

Anda mungkin juga menyukai