(1)
Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Aceh
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat Kantor : Jln. Blangkejeren-Kutacane, Kampung Persiapan Aih Sejuk, Kec.
Blangkejeren, Kab. Gayo Lues, Prov. Aceh
Alamat Domisili :
Bersama ini mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan pendidikan madrasah
yang diselenggarakan oleh masyarakat:
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendirian
Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.
NIK.