PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBUNG
Jln. Abdul Hamid kel. Tebing Tinggi Kec.Padang Hilir UPTD PUSKESMAS
Kota Tebing Tinggi.Kode Pos 20635. Email :pusk_rbg@yahoo.com RAMBUNG

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur / Tanggal Lahir :

Alamat :

Telp :

No. KTP :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua / *suami / *istri /*anak
/*keluarga dari :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur / Tanggal Lahir :

Alamat :

Telp :

No. KTP :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa :

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Tebing tinggi, 20

Dokter Yang membuat pernyataan (Pasien)

(.......................................) (......................................................)

Bidan/Perawat Saksi dari keluarga pasien

(......................................) (......................................................)

“Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu