LAPORAN STUDI KASUS

PRAKTEK KERJA LAPANGAN PELAYANAN DIETETIK

RSUD Dr. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN
7 JUNI 2021 – 3 JULI 2021

NOOR AZIZA ERLIANA

17S10239

PROGRAM STUDI S1 GIZI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HUSADA BORNEO BANJARBARU
2021
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI
KASUS 1. PENATALAKSANAAN GIZI PADA AKI DD CKD
KASUS 2. PENATALAKSANAAN GIZI PADA DIABETC FOOT ULCER,
DIABETES MELLITUS TIPE 2
KASUS 3. PENATALAKSANAAN GIZI PADA ABDOMINAL PAIN
KASUS 4. PENATALAKSANAAN GIZI PADA GEA DEHIDRASI BERAT
LAMPIRAN
 DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 KASUS KECIL RSUD. Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin

LAMPIRAN 2 PEMORSIAN
LAMPIRAN 3 BUKTI RECALL HARI KE 3 VIA TELPON/CHAT
LAMPIRAN 4 EDUKASI DENGAN PASIEN
LAMPIRAN 5 DAFTAR HADIR PKL DAN KEGIATAN HARIAN PKL
 LAPORAN STUDI KASUS
PRAKTEK KERJA LAPANGAN PELAYANAN DIETETIK
PENATALAKSANAAN PADA PASIEN AKI dd
CKD DI RUANG BERLIAN
RSUD Dr. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

NOOR AZIZA ERLIANA

17S10239

PROGRAM STUDI S1 GIZI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA BORNEO
BANJARBARU
7 JUNI 2021 – 3 JULI 2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN STUDI KASUS

PRAKTEK KERJA LAPANGAN PELAYANAN DIETETIK
PENATALAKSANAAN I PADA PASIEN AKI dd
CKD DI RUANG BERLIAN
RSUD Dr. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Telah mendapat persertujuan dari

Clinical Instruktur Clinical Supervisor

Alfan Bakhtiarsyah, S.Gz Norhasanah, S.Gz., M.Si

NIP. 198802052014021002 NIDN. 1119098402
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT yang selalu melimpahkan berkah,
rahmat dan karunia-Nya, sehingga saya dapat menyelesaikan laporan ini tepat
pada waktunya. Laporan yang saya susun ini merupakan penyajian dari hasil
data dasar yang saya lakukan di RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin,
Provinsi Kalimantan Selatan. Pokok bahasan yang disajikan mengenai Praktek
Kerja Lapangan Pelayanan Dietetik.
Pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada semua
pihak yang terkait dalam pelaksanaan PKL, yaitu:
1. Ibu Hj. Norwahidah, S.Si.T, M.Kes selaku Pembina Yayasan Husada Borneo
Banjarbaru.
2. Ibu Faizah Wardhina, S.Si.T., M.Kes selaku Ketua STIKes Husada Borneo
Banjarbaru.
3. Ibu Nany Suryani, S.Gz., M.Biomed selaku Ketua Prodi Gizi STIKes Husada
Borneo Banjarbaru.
4. Ibu Hj. Fitri Anna, SKM., RD selaku kepala Instalasi Gizi RSUD Dr. H. Moch
Ansari Saleh Banjarmasin
5. Bapa Alfan Bakhtiarsyah, S.Gz sebagai Clinical Instruktur RSUD Dr. H. Moch
Ansari Saleh Banjarmasin
6. Ibu Norhasanah, S.Gz., M.,Si sebagai Clinical Supervisor STIKes Husada
Borneo Banjarbaru
7. Bapak/Ibu Kepala Ruangan RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin
8. Bapak/Ibu Ahli Gizi Ruangan RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin
9. Seluruh Karyawan RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin
10. Rekan-rekan mahasiswa yang bekerja sama dalam penyelesaian laporan ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan imbalan atas segala amal
yang telah diberikan. Saya menyadari bahwa penyusunan laporan ini masih
banyak kekurangan sehingga saya sangat mengharapkan kritik dan saran
membangun dari pembaca, semoga laporan ini bermanfaat bagi kita semua.

Banjarbaru, Juni 2021

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN COVER............................................................................................ i
LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................. ii
KATA PENGANTAR........................................................................................... iii
DAFTAR ISI....................................................................................................... iv
DAFTAR TABEL................................................................................................. vi
DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................... vii
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................... 1
1.1 Gambaran Penyakit AKI............................................................................... 1
1.1.1 Pengertian................................................................................................. 1
1.1.2 Etiologi...................................................................................................... 1
1.1.3 Patofisiologi............................................................................................... 1
1.1.4 Gejala-Gejala AKI..................................................................................... 2
1.1.5 Penatalaksanaan AKI................................................................................ 3
1.1.6 Penatalaksanaan Diet AKI........................................................................ 3
2.1 Gambaran Penyakit CKD............................................................................. 4
2.1.1 Pengertian CKD....................................................................................... 4
2.1.2 Etiologi CKD.............................................................................................. 4
2.1.3 Patofisiologi CKD...................................................................................... 4
2.1.4 Manifestasi Klinis....................................................................................... 5
2.1.5 Pencegahan CKD...................................................................................... 6
2.1.6 Penatalakasanaan CKD............................................................................ 6
BAB II ASSESMENT.......................................................................................... 8
2.1 Anamnesis.................................................................................................... 8
2.2 Antropometri.................................................................................................11
2.3 Pemeriksaan Biokimia .................................................................................11
2.4 Pemeriksaan Fisik Klinik...............................................................................11
2.5 Asupan Zat Gizi............................................................................................12
2.6 Riwayat Medis..............................................................................................12
BAB III DIAGNOSA GIZI....................................................................................13
3.1. Problem Gizi................................................................................................13
3.2. Pembahasan Diagnosa...............................................................................13

v
BAB IV INTERVENSI GIZI.................................................................................14
4.1 Planning.......................................................................................................14
4.1.1 Terapi Diet.................................................................................................14
4.1.2 Tujuan Diet................................................................................................14
4.1.3 Syarat/Prinsip Diet.....................................................................................14
4.1.4 Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi.............................................14
4.1.5 Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi......................................................15
4.1.6 Rencana Konsultasi Gizi...........................................................................15
4.1.7 Implementasi.............................................................................................16
BAB V MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT................................26
BAB VI PENUTUP..............................................................................................26
6.1 Kesimpulan...................................................................................................26
6.2 Saran............................................................................................................ 26
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................28
LAMPIRAN.........................................................................................................30

vi
 DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Identitas Pasien..................................................................................8

Tabel 2.2 Data berkaitan dengan riwayat penyakit.............................................8
Tabel 2.3 Data berkaitan dengan riwayat gizi.....................................................8
Tabel 2.4 Tingkat kecukupan konsumsi Energi dan Zat gizi...............................9
Tabel 2.5 Antropometri.......................................................................................11
Tabel 2.6 Pemeriksaan Biokimia........................................................................11
Tabel 2.7 Pemeriksaan Fisk Klinik......................................................................11
Tabel 2.8 Asupan zat gizi...................................................................................12
Tabel 2.9 Terapi Medis.......................................................................................12
Tabel 4.1 Rencana Monitoring dan Evaluasi......................................................15
Tabel 4.2 Rencana Konsultasi Gizi.....................................................................15
Tabel 4.3 Nutrisi Oral.........................................................................................16
Tabel 4.4 Standar Diet.......................................................................................16
Tabel 5.1 Monitoring, Evaluasi dan Tindak Lanjut..............................................18

vii
 DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Leaflet Diet RKLT............................................................................

Lampiran 2 Leaflet Rendah Purin.......................................................................

viii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Gambaran Penyakit AKI (Acute kidney injury)

.1.1 Pengertian AKI
Acute Kidney Injury (AKI) merupakan salah satu komplikasi serius yang
muncul pada pasien pasien kritis. AKI adalah salah satu dari kondisi patologis
yang memengaruhi struktur dan fungsi ginjal. Hal ini berkaitan erat dengan
meningkatnya angka mortalitas dan risiko untuk terjadinya chronic kidney
disease (CKD).1 AKI adalah penurunan fungsi ginjal yang terjadi secara
mendadak yang meliputi, namun tidak terbatas pada acute renal failure (ARF).
Hal tersebut merupakan suatu sindrom klinis yang luas yang mencakup berbagai
etiologi, termasuk penyakit ginjal tertentu (misalnya nefritis interstisial akut,
penyakit ginjal glomerulus akut dan vaskulitis); kondisi tidak spesifik (misalnya
iskemia, cedera toksik); serta patologi ekstrarenal (misalnya, azotemia prerenal,
dan akut nefropati obstruktif postrenal).
1.1.2 Etiologi
Etiologi AKI dibagi menjadi 3 kelompok utama berdasarkan patogenesis
AKI, yakni (1) penyakit yang menyebabkan hipoperfusi ginjal tanpa
menyebabkan gangguan pada parenkim ginjal (AKI prarenal,~55%); (2) penyakit
yang secara langsung menyebabkan gangguan pada parenkim ginjal (AKI
renal/intrinsik,~40%); (3) penyakit yang terkait dengan obstruksi saluran kemih
(AKI pascarenal,~5%). Angka kejadian penyebab AKI sangat tergantung dari
tempat terjadinya AKI.
.1.3 Patofisiologi
Respon sistem imun bawaan terhadap infeksi memicu mekanisme adaptif
yang dapat mempengaruhi tubulus ginjal, fungsi vaskuler dan glomerulus.
Patogen melepaskan berbagai macam molekul, seperti lipopolisakarida, asam
lipoteikoat, atau DNA, yang dikenal sebagai pathogen-associated mollecular
pattern (PAMP) ke dalam sirkulasi. Selain itu, cedera dan gangguan pada sel
membuat sel mengeluarkan kandungan intraseluler yang dinamai damage
associated molllecular pattern (DAMP). PAMPs dan DAMPs dikenal oleh sel sel
tubuh kita yang dapat dapat berikatan dengan reseptor, seperti Toll like receptor
(TLR) yang ada pada sel-sel imun. Sebagai respon terhadap aktivasi ini, sel-sel

1
 2

imun mengeluarkan sitokin, kemokin dan reactive oxygen. species (ROS) dan
reactive nitrogen species (RNS). Pelepasan ROS dan RNS mengakibatkan
kerusakan sel lebih banyak secara langsung melalui degradasi oksidatif pada
lipid intraselular, protein dan DNA. Oleh karena ginjal menerima sebagian besar
curah jantung dan menyaring volume plasma dalam jumlah banyak setiap jam,
sehingga tubulus pada pasien sepsis terpapar dengan DAMPs, PAMPs, ROS
dan RNS secara terus menerus. Kondisi ini mengancam kerusakan nefron atau
stres pada tingkat seluler. Mekanisme sitoprotektif meliputi kemampuan untuk
mengurangi kebutuhan energi dan pengunaannya, membatasi pembentukan
ROS, menghilangkan organel disfungsional, dan mengatur kematian sel. Sel
tubulus yang mengalami stress dapat menghentikan siklus sel/cell-cycle arrest,
yang dapat menghentikan pembelahan sel normal dan menghemat energi
sampai stimulus yang merugikan berkurang Penurunan glomerular filtration rate
(GFR) merupakan hal penting yang terjadi pada AKI akibat sepsis. Glomerular
filtration rate (GFR) yang rendah dianggap sebagai mekanisme protektif terhadap
kerusakan lebih lanjut. Penurunan GFR berarti berkurangnya filtrasi terhadap
DAMPs dan PAMPs, yang kemudian membatasi paparan toksin dan stres pada
sel sel tubulus. Penurunan GFR juga berarti penurunan konsumsi energi karena
terjadi penurunan jumlah sodium chloride yang terfiltrasi dan yang butuh
direabsorpsi.
.1.4 Gejala-gejala AKI
Gejala gagal ginjal akut bisa muncul dalam hitungan hari atau bahkan jam
setelah gangguan pada ginjal terjadi. Gejalanya berupa:
 Jumlah dan frekuensi urine berkurang
 Pembengkakan pada tungkai akibat penumpukan cairan
 Tubuh mudah lelah
 Sesak nafas
 Gangguan irama jantung
 Nyeri atau sensasi tertekan di dada
 Napas berbau tidak sedap
 Muncul ruam atau rasa gatal di kulit
 Nafsu makan menurun
 Mual dan muntah
 3

 Demam
 Sakit di perut dan punggung
 Nyeri atau pembengkakan pada sendi
 Tremor di tangan
 Kejang
 Koma
.1.5 Penatalaksanaan AKI
Tujuan pengelolaan AKI yang utama adalah mencegah kerusakan ginjal
lebih lanjut dan mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya
kembali ke fungsi normal. Dua jenis pengobatan dalam pengelolaan AKI, yaitu
terapi konservatif (suportif) dan terapi pengganti ginjal (renal replacement
therapy/RRT). Terapi konservatif dilakukan dengan obat-obatan atau cairan
dengan tujuan mencegah atau mengurangi progresivitas penurunan fungsi ginjal,
morbiditas, dan mortalitas akibat komplikasi AKI. Jika terapi konservatif gagal
mengatasi segala komplikasi AKI, perlu dipertimbangkan RRT (dialisis).
1.1.6 Penatalaksanaan Diet AKI
1. Tujuan diet
Tujuan diet penyakit gagal ginjal akut adalah untuk :
1) Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi ginjal.
2) Menurunkan kadar ureum darah.
3) Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.
4) Memperbaiki dan mempertahankan status gizi optimal dan mempercepat
penyembuhan
2. Syarat diet
Syarat-syarat diet penyakit gagal ginjal akut adalah :
1. Energi cukup untuk mencegah katabolisme, yaitu 25-35 kkal/kg BB.
2. Protein disesuaikan dengan katabolisme protein, yaitu 0,6-1,5 g/kg BB. Pada
katabolik ringan kebutuhan protein 0,6-1 g/kg BB, katabolik sedang 0,8-1,2
g/kg BB, dan katabolik berat 1-1,5 g/kg BB.
3. Lemak sedang,yaitu 20-30% dari kebutuhan energi total, atau antara 0,5-1,5
g/kg BB. Untuk katabolisme berat dianjurkan 0,8-1,5 g/kg BB.
 4

4. Karbohidrat sebanyak sisa kebutuhan energi setelah dikurangi jumlah energi

yang diperoleh dari protein dan lemak. Apabila terdapat hipertrigliseridemia,
batasi penggunaan karbohidrat sederhana atau gula murni.
5. Natrium dan kalium dibatasi bila ada anuria.
6. Cairan, sebagai pengganti cairan yang keluar melalui muntah, diare, dan urin
+ 500 ml.
7. Bila kemampuan untuk makan rendah, makanan diberikan dalam bentuk
formula enteral atau parenteral. Bila diperlukan, tambahkan suplemen asam
folat, vitamin B6, vitamin C, vitamin A, dan vitamin K.
.1 Gambaran Penyakit CKD (Chronic kidney disease)
.1.1 Pengertian CKD
Penyakit Ginjal Kronis (Chronic Kidney Disease)merupakan penyakit ginjal
dimana terdapat penurunan fungsi ginjal yang selama periode bulanan hingga
tahunan yang ditandai dengan penurunan glomerulus filtration rate (GFR) secara
perlahan dalam periode yang lama. Tidak terdapat gejala awal pada
penyakitginjal kronis, namun seiring waktu saat penyakit ginjal kronis memberat,
akan timbul gejala-gejala seperti: bengkak pada kaki, kelelahan, mual dan
muntah, kehilangan nafsu makan, dan kebingungan
2.1.2 Etiologi
Etiologi penyakit ginjal kronis dapat dibedakan menjadi penyebab
sistemik, vaskular, gangguan glomerulus, gangguan tubulointerstisial, dan
penyebab lainnya. Penyebab Sistemik Diabetes dan hipertensi dapat
menyebabkan komplikasi berupa nefropati yang bias menjadi etiologi penyakit
ginjal kronis.
2.1.3 Patofisiologi
Secara umum penyebab dari penyakit ginjal kronis adalah penurunan aliran
darah ke ginjal yang umumnya disebabkan oleh Hipertensi , kerusakan sel
mesangial oleh Diabetes Melitus.
- Hipertensi
Mekanisme kerusakan ginjal oleh hipertensi disebabkan oleh penebalan
sel-sel tunica intima pada glomerulus ginjal, penebalan sel tunica intima
menyebabkan mengecilnya vaskular yang berujung pada mengecilnya aliran
pembuluh darah ke bagian glomerulus, berkurangnya aliran pembuluh darah ke
glomerulus menyebabkan aktifnya system Renin-Angiotensin-Aldosteron yang
 5

menyebabkan kenaikan tekanan darah lebih lanjut sehingga terjadi kerusakan

ginjal yang permanen.Awalnya mekanisme aktifasi system Renin-Angiotensin-
Aldosterone dapat mengkompensasi kurangnya aliran darah ke ginjal, namun
seiring waktu akan menyebabkan nekrosis pada sel ginjal. Kerusakan glomerulus
ginjal dapat menyebabkan Global sclerosis dimana terjadi kerusakan yang
permanen dari glomerulus atau Focal segmental necrosis yang merupakan
system kompensasi ginjal dimana terjadi pembesaran glomerulus pada suatu
area karena kerusakan nefron pada area lain pada ginjal. Secara kronik
perubahan-perubahan pada glomerulus ginjal akan menyebabkan kematian
nefron yang akan menyebabkan penurunan GFR secara perlahan.
- Diabetes Melitus
Patofisiologi penyakit ginjal kronis untuk diabetes melitus melibatkan
hiperglikemia yang memicu pembentukan reactive oxygen species (ROS) dan
Advanced Glycosylation End Products (AGE). Pembentukan AGE dan ROS
menyebabkan terjadi stress oxidative pada jaringan nefron ginjal. Peningkatan
stress oxidative pada nefron ginjal menyebabkan kenaikan permeabilitas ginjal
lalu terjadinya proteinuria, efek lain kenaikan permeabilitas glomerulus juga
mengaktifkan system RAAS yang menyebabkan kenaikan tekanan darah dan
lebih jauh meningkatkan permeabilitas ginjal dan memperparah kerusakan
ginjal.Mekanisme lain dari kerusakan ginjal dimana AGE dan ROS menstimulasi
pembentukan growth factor, growth factor yang terbentuk berupa TGF, VEGF,
dan PDGF. Pembentukan growth factor tersebut dapat menyebabkan terjadinya

fibrosis pada ginjal dan menurunkan GFR.

2.1.4 Manifestasi Klinis

Pasien dengan CKD derajat I hingga III dengan LFG >30 mL/menit/1,73
m2seringkali asimtomatik atau tidak menunjukkan gejala. Pasien belum
mengalami gejala gangguan keseimbangan air ataupun elektrolit, atau
kekacauan dari sistem endokrin dansistem metabolik. Gejala seringkali mulai
muncul pada pasien dengan CKD derajat IV hingga V dengan LFG < 30
mL/menit/1,73 m2. Pasien dengan gangguan pada tubulointerstitial, cystic,
sindroma nefrotik, dan kondisi lainnya yang sering disebut dengan gejala positif
seperti poliuri, hematuria, edema, lebih sering memperlihatkan tanda-tanda
penyakit pada derajat yang lebih awal.2,5Manifestasi klinis berupa sindroma
 6

berkemih pada pasien dengan CKD derajat V biasanya terjadi oleh akibat dari
akumulasi berbagai racun dengan jenis yang belum diketahui. Peningkatan kadar
garam dan cairan yang dialami ginjal pada CKD dapat menyebabkan terjadinya
edema perifer dan Tidak jarang bermanifestasi menjadi edema paru dan
hipertensi karena volume cairan meningkat.
2.1.5 Pencegahan CKD
Mengatasi penyakit yang dapat meningkatkan risiko terkena gagal ginjal
kronis, seperti diabetes dan darah tinggi, adalah cara paling utama yang bisa
dilakukan agar terhindar dari penyakit ini. Sedangkan pada penderita, upaya
pencegahan agar gagal ginjal kronis tidak bertambah buruk meliputi:
 Menjaga berat badan ideal.
 Menghentikan kebiasaan merokok, karena kebiasaan ini dapat
memperburuk kondisi ginjal.
 Mengikui petunjuk dokter dalam mengatur pola makan dan mengonsumsi
obat.
 Hindari konsumsi obat pereda nyeri golongan OAINS yang dapat
memperburuk kondisi ginjal.
2.1.6 Penatalaksanaan Diet
1. Tujuan diet
Tujuan Diet Penyakit Ginjal Kronik adalah untuk :
1) Mencapai dan mempertahankan satus gizi optimal dengan
memperhitungkan sisa fungsi ginjal, agar tidak memberatkan kerja ginjal.
2) Mencegah dan menurunkan kadar ureum darah yang tinggi (uremia).
3) Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
4) Mencegah keseimbangan cairan dan elektrolit
5) Mencegah atau mengurangi progresivitas gagal ginjal, dengan
memperlambat turunnya laju filtrasi glomerulus.
2. Syarat diet
1) Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB.
2) Protein rendah, yaitu 0,6-0,75 g/kg BB. Sebagian harus benilai biologik
tinggi.
3) Lemak cukup, yaitu 20-30% dari kebutuhan energi total. Diutamakan lemak
tidak jenuh ganda.
 7

4) Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energi total dikurangi energi yang

berasal dari protein dan lemak.
5) Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema, asites, oliguria, atau anuria.
Banyaknya natrium yang diberikan antara 1-3 g.
6) Kalium dibatasi (40-70 mEq) apabila ada hiperkalemia (kalium darah > 5,5
mEq), oliguria, atau anuria.
7) Cairan dibatasi, yaitu sebanyak jumlah urin sehari ditambah pengeluaran
cairan melalui keringat dan pernapasan (± 500 ml).
8) Vitamin cukup, bila perlu diberikan suplemen piridoksin, asam folat, vitamin
C, dan vitamin D.
8
 BAB II

ASSESMEN

1. Anamnesis
a. Identitas Pasien
Tabel 2.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. A No RM : 459645

Umur: 53 tahun Ruang : Berlian kelas 3

Sex : Perempuan Tgl masuk : 11 Juni 2021

Pekerjaan : - Tgl kasus : 12 Juni 2021

Pendidikan : - Alamat : Kuala kapuas, kalteng

Agama : Islam Diagnose medis : AKI dd CKD

b. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Tabel 2.2 Data Berkaitan dengan Riwayat Penyakit
Keluhan utama Sesak dada, nyeri dada

Riwayat penyakit AKI dd CKD

sekarang

Riwayat penyakit Tidak ada riwayat penyakit dahulu

dahulu

Riwayat penyakit Tidak ada riwayat penyakit keluarga

keluarga

c. Berkaitan dengan Riwayat Gizi

Tabel 2.3 Data Berkaitan dengan Riwayat Gizi
Data sosial Penghasilan : -
ekonomi
Jumlah anggota keluarga : -

Suku : -

8
 9

Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : -

Jenis olahraga : -

Jumlah jam tidur sehari : -

Frekuensi : -

Alergi makanan Makanan : Telur, Ayam, Ikan laut

Jenis diet khusus : -

Yang menganjurkan : -

Penyebab : -

Masalah Nyeri ulu hati (-), Mual (-), Muntah (-), Diare
gastrointestinal (-), Konstipasi (-), Anoreksia (-), Perubahan
pengecapan/penciuman (-)

Jenis penyakit : -
Penyakit kronik
Modifikasi diet : -

Jenis dan lama pengobatan : -

Kesehatan mulut Sulit menelan (-), Stomatitis (-), Gigi Lengkap

(-)

Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : -

Frekuensi dan jumlah : -

Perubahan berat Bertambah/berkurang : -

badan Lamanya : -

Disengaja/tidak : -

Riwayat/Pola Pola makan pasien SMRS (FFQ) Makan utama

Makan 3x nasi dikonsumsi sebanyak 150gr setiap kali
makan.

Nasi : 3x/sehari (3 ctg/150gr) Lauk hewani :

daging ayam dada bawah 1x/minggu 1 ptg/50gr,
Ikan haruan 3x/hari 1ptg/50gr, Sayur : Bayam,
labu 1x/hari 2 sendok sayur/50gr), Buah : Apel,
 10

Pisang , Pepaya1x/hari (1 ptg/100gr, 100gr, 100

gr)

Zat Gizi Asupan AKG Persentase

SMRS
Energi (Kkal) 764,3 1800 42%
Protein (gr) 31 60 51%
Lemak (gr) 12,1 60 20%
Karbohidrat 133,4 340 39%
(gr)

Asupan makan pasien selama 24 jam terakhir :

Pagi: Bubur nasi 1 ctg/150gr, Sayur bening
(wortel,oyong) 2 sendok sayur/30 gr
Siang : Bubur nasi 1 ctg/150gr,Tahu 1 ptg /40gr
Sayur sop 1 sendok sayur/30gr, buah
Semangka 1ptg/100
Malam : Bubur Nasi 1ctg/150gr, Tempe 1
ptg/50gr Sayur sop 1 sendok
sayur/30gr, Pepaya 1ptg/100gr

Tabel 2.4 Tingkat Kecukupan Konsumsi Energi dan Zat Gizi

Asupan Lebih Baik Cukup Kurang Defisit
Energi >110 % 100-110% 80-100% 70-80% <70%
Protein >110 % 100-110% 80-100% 70-80% <70%
Lemak >110 % 100-110% 80-100% 70-80% <70%
Karbohidra
>110 % 100-110% 80-100% 70-80% <70%
t
Sumber : Kemenkes, 2013
Kesimpulan:
Pasien atas nama Ny.A umur 53 tahun, masuk RS pada tanggal
11 Juni 2021 dirawat diruang Berlian dengan keluhan Sesak dada, nyeri
dada diagnosa medis AKI dd CKD. Berdasarkan pola makan recall SMRS
yang dibandingkan dengan kebutuhan didapatkan nilai %asupan energi
42%, protein 51%, lemak 20%, karbohidrat 39%.

2. Antropometri
Tabel 2.5 Antopometri
BB TB IMT BBI
 11

50 kg 154 cm 21,09 kg/m2 48,6 kg

Kesimpulan :
Berdasarkan pengukuran antropometri pasien yaitu Indeks Massa
Tubuh 21,09 kg/m2 kategori normal dan Berat Badan Ideal 48,6 kg.

Awal Awal
Nilai Monitoring Monitoring Monitoring
masuk Kasus
Pemeriksaan Normal 1 2 3
11 12
Urin / Darah dan 14 Juni 15 Juni 16 Juni Kategori
Juni Juni
Satuan 2021 2021 2021
2021 2021

Asam urat 2,5-6 17,4

- - - - Tinggi
mg/dl
Kolesterol < 200 270 - - Tinggi
- -
mg/dl
Kreatinin 0,7-1,2 2,1 2,1 - Tinggi
- -
mg/dl
Ureum 15-45 79,9 61,9 - Tinggi
- -
mg/dl

3. Pemeriksaan Biokimia
Tabel 2.6 Pemeriksaan Biokimia

Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pasien dimana untuk Asam
urat, kreatinin, ureum dan kolesterol dalam kategori tinggi.

4. Pemeriksaan Fisik Klinik

a. Kesan Umum : lemah, composmentis
b. Vital Sign :
Tabel 2.7 Pemeriksaan Fisik/Klinik
Vital sign Nilai Awal masuk Tanggal monitoring
normal 11 Juni 2021 13 Juni 2021 14 Juni 2021
Tekanan darah <120/<8O 86/64 mmHg 106/74 mmHg 109/78 mmHg
(mmHg) mmHg
Respirasi 20- 20x/mnt 20x/mnt 20x/mnt
(x/mnt) 30x/menit
Nadi (x/mnt) 60- 78x/mnt 78x/mnt 78x/mnt
100x/meni
t
Suhu (oC) 36-37°C 36,3oC 36,4oC 360C
 12

Kesimpulan:
Berdasarkan pemeriksaan fisik klinik keadaan pasien lemah dengan
kesadaran compos mentis dimana untuk pemeriksaan tekanan darah,
nadi dan respirasi dalam kategori normal.

5. Asupan Zat Gizi

Hasil recall 24 jam diet : Rumah/rumah sakit
Awal masuk Rs / Tanggal : 11 Juni 2021
Diet RS : BB RKLT RP
Tabel 2.8 Asupan zat gizi
Implementasi Energy Protein Lemak Kh
(kcal) (gr) (gr) (gr)
Asupan oral 688,5 22,6 21,6 110,7
Asupan enteral
Parentral
Kebutuhan 1100 43 30 172
% asupan 62% 52% 72% 64%
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil recall pasien dari monitoring hari ke 1 asupan
makan pasien rata-rata 64%, dan juga pada monitoring hari ke 2 asupan
makan pasien rata-rata 58%, monitoring hari ke 3 87%.

6. Terapi Medis
Tabel 2.9 terapi medis
Jenis obat/ Fungsi Interaksi dengan gizi
tindakan
Nebilet Mengobati tekanan darah -
tinggi dan gagal jantung
Aminefron Mengobati kelainan yang -
terjadi pada fungsi ginjal kronik
Allopurinol Mengobati kelebihan asam -
urat dalam darah
Klopidegral Untuk mencegah stroke dan -
serangan jantung pada
penderita penyakit jantung
atau gangguan pembekuan
darah
Simvastatin Obat yang berfungsi untuk -
menurunkan kolesterol
Furosemid Untuk mengobati penumpukan -
cairan karena gagal jantung,
jaringan parut hati atau
 13

penyakit ginjal.
 BAB III
DIAGNOSA GIZI
.1 Problem Gizi :
1. Domain Intake
NI-1.4 Kekurangan intake energi
NI-5.6.1 Kekurangan intake lemak
NI-5.4 Penurunan kebutuhan zat gizi
2. Domain Clinik
NC - 2.2 Perubahan nilai laboratorium zat gizi khusus
3. Domain Behaviour
NB-1.1 Pengetahuan yang kurang dikaitkan dengan makanan dan zat gizi
.2 Pembahasan Diagnosa :
1. Domain Intake
NI-1.4 Kekurangan intake energi berkaitan dengan kekurangan masukan
makanan ditandai dengan asupan energi SMRS yaitu 764,3 kkal dengan
presentase 42%, Asupan RS 688,5kkal dengan presentase 62%
NI-5.6.1 Kekurangan intake lemak berkaitan dengan kurangnya
pengetahuan yang berhubungan dengan makanan dan nutrisi ditandai
dengan asupan lemak SMRS yaitu 12,1 gr dengan persentase 20%, Asupan
RS 21,6 gr dengan persentase 72%
NI-5.7.1 Kekurangan intake protein berkaitan dengan kebiasaan budaya
ditandai dengan asupan protein SMRS yaitu 31 gr dengan persentase 51%,
Asupan RS 43 gr dengan persentase 52%
NI-5.4 Penurunan kebutuhan zat gizi berkaitan dengan pengurangan
kebutuhan zat gizi ditandai dengan disfungsi ginjal
2. Domain Clinic
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus bekaitan dengan
gangguan fungsi ginjal ditandai dengan kreatinin 2,1 mg/dl, ureum 79,9
mg/dl, kolesterol 270 mg/dl, asam urat 17,4 mg/dl.
3. Domain Behaviour
.NB-1.1 Pengetahuan yang kurang dikaitkan dengan makanan dan zat gizi
berkaitan dengan kurangnya pengetahuan mengenai makanan ditandai
dengan kurangnya informasi.

13
 BAB IV
INTERVENSI GIZI
.1 Planning
.1.1 Terapi Diet :
Jenis Diet : BB RKLT RP
Bentuk Makanan : Lunak
Cara Penyajian : Oral
.1.2 Tujuan Diet
1. Menurunkan kadar asam urat dalam darah
2. Menurunkan kolesterol darah hingga mencapai batas normal
3. Menurunkan kadar ureum dan kreatinin darah hingga mencapai batas normal
4. Memebrikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi ginjal
.1.3 Syarat / Prinsip Diet
1. Energi cukup untuk mencapai berat badan normal secara bertahap yaitu
1336 kkal.
2. Protein rendah, yaitu 0,75 g/kg BB dari kebutuhan energi total sebesar 37,5
gram
3. Lemak cukup yaitu 25% dari kebutuhan energi total sebesar 37 gram.
4. Karbohidrat dapat diberikan lebih banyak yaitu 65% dari kebutuhan energi
total 217 gram
5. Hindari bahan makanan sumber protein yang mempunyai kandungan purin >
150 mg/100 g, seperti jeroan, daging, ikan teri, sarden, kerang dan lainnya.

.1.4 Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

Perhitungan kebutuhan Energi dan Zat Gizi
Perempuan = 25 kkal x BBI
= 25 kkal x 48,6 kg = 1.215 kkal
TEE = BMR+FA-FU

= BMR + (20% x BMR) – (10%x BMR)

= 1.215 + 243 – 121,5 = 1336 kkal
Protein = 0,75 x 50
= 37,5 gram
Lemak = 25% x 1336 : 9
= 37 gram
Karbohidrat = 65% x 1336 : 4
= 217 gram

14
 15

.1.5 Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi

Tabel 4.1 Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi
Yang Diukur Hasil Pengukuran Evaluasi / Target /
Nilai Normal
Antropometri TB = 154 cm
BB= 50 kg
Awal Kasus Normal
BBI = 48,6 kg
IMT = 21,09 kg/m2
Biokimia Asam urat = 17,4
(N: 2,5-6 mg/dl)
Kolesterol = 270 Menyesuaikan (bila
Normal
(N: < 200 mg/dl) ada pemeriksaan)

Fisik/Klinik Keluhan utama

TD
Nadi Setiap hari Normal
Suhu
Respirasi
Asupan Zat Gizi
Minimal 80% dari
Energi kebutuhan pasien
Protein mampu
Setiap hari
Lemak menghabiskan
Karbohidrat makanan tersebut.

.1.6 Rencana Konsultasi Gizi

Tabel 4.2 Rencana Konsultasi Gizi
Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan
 Kelebihan intake  Memberikan makanan  Gizi seimbang Konseling gizi
makanan dan untuk memenuhi  Leaflet Rendah pasien.
minuman oral kebutuhan gizi pasien kolesterol
dengan  Leaflet Rendah
memperhatikan purin
keadaan dan
komplikasi penyakit.
 Perubahan nilai  Menurunkan kreatinin,
laboratorium zat ureum, kadar asam
gizi khusus urat dan kolesterol
(karbohidrat) agar mencapai normal
dengan
menyeimbangkan
asupan makan
 Pengetahuan  Memberikan informasi 
yang kurang tentang gizi seimbang
dikaitkan terkait dengan
dengan pemilihan bahan
makanan dan makanan yang harus
diperhatikan sesuai
zat gizi
keadaan dan
komplikasi penyakit
 16

.1.7 IMPLEMENTASI
1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit
Tabel 4.3 Nutrisi Oral
Energi Protein Lemak Karbohidrat
Standar Diet RS 1100 43 30 172
Kebutuhan (Planning) 1336 37,5 37 217
% Standar / Kebutuhan 82 114 81 79
Kategori Baik Lebih Baik Kurang
(sumber : Kemenkes RI, 2013)
Kesimpulan :
Berdasarkan diet RS yaitu diberikan diet dengan cara pemberian
secara oral dengan %standar/kebutuhan pasien protein lebih, dan
karbohidrat kurang.

2. Rekomendasi Diet
Tabel 4.4 Standar Diet
Standar Diet RS Rekomendasi Standar Diet
Makan Pagi Makanan Pokok 200 gr Makanan Pokok 200 gr
Lauk Hewani 45 gr Lauk Hewani 450 gr
Lauk Nabati gr Lauk Nabati gr
Sayur gr Sayur 100 gr
Minyak gr Minyak 5 gr
Buah gr Buah 1400 gr
Makan Siang Makanan Pokok 200 gr Makanan Pokok 200 gr
Lauk Hewani 50 gr Lauk Hewani 50 gr
Lauk Nabati gr Lauk Nabati gr
Sayur 100 gr Sayur 100 gr
Minyak gr Minyak 5 gr
Buah 100 gr Buah 100 gr
Makan Malam Makanan Pokok 200 gr Makanan Pokok 200 gr
Lauk Hewani 50 gr Lauk Hewani 50 gr
Lauk Nabati gr Lauk Nabati gr
Sayur 100 gr Sayur 100 gr
Minyak gr Minyak 5 gr
Buah 100 gr Buah 100 gr

3. Penerapan Diet Berdasarkan Rekomendasi Pemesanan Diet:

Pasien diberikan diet BB RKLT RP, makanan utama diberikan 3x1/hari dan
snack 2x1/hari.
4. Penerapan Konseling :
Sasaran : pasien
Waktu : ± 10 menit
Tempat : ruang rawat inap berlian
Tujuan :
 17

 Memberikan makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien dengan

memperhatikan keadaan dan komplikasi penyakit
 Menurunkan kadar asam urat, kolesterol agar mendekati normal
 Memebrikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi ginjal
Metode : ceramah, tanya jawab, leaflet
Evaluasi : pasien paham dan mengerti tentang materi yang disampaikan
yaitu pasien memperhatikan dan menyimak materi yang disampaikan.
 BAB V
MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

Tanggal Diagnosis Medis Monitoring Assesmen Gizi Monitoring Evaluasi dan

Antropometri Biokimia Fisik dan Klinis Asupan Diagnosis Tindak Lanjut
Gizi (Terapi Diet dan
Konseling Gizi)
14-062021 AKI dd CKD TB = 154 cm Asam urat : Fisik : Energi : 1029 Intake : Antropometri :
BB= 50 kg 17,4 (N: 2,5-6 Composmentis kkal NI-1.4 Berdasarkan IMT
BBI = 48,6 kg mg/dl) Protein : 22 gram Kekurangan (21,09 kg/m2)
IMT = 21,09 kg/m2 Kolesterol : 270 Klinis : Lemak : 24,6 intake energi dalam kategori
(N: < 200 mg/dl) TD : 86/64 mmHg gram NI-5.6.1 normal.
Kreatinin : 2,1 S : 36,3OC Karbohidrat : Kekurangan Biokimia :
mg/dl (N: 0,7- N : 78x/mnt 146,8 gram intake lemak Menormalkan
1,2 mg/dl) RR : 20x/mnt NI-5.7.1 Asam urat,
Ureum : 79,9 Kekurangan kolesterol
mg/dl (N: 15-45 intake protein Fisik dan klinis :
mg/dl) NI-5.8.1 Keadaan pasien
Kekurangan tidak lemah dan
intake suhu, nadi dan
karbohidrat juga respirasi
normal.
Clinic : Asupan : Asupan
makan pasien
NC-2.2 kurang yaitu
Perubahan nilai energi 62%
laboraturium (defisit), protein
terkait zat gizi 52% (defisit),

18
 khusus lemak 72%
(kurang),
Behaviour : karbohidrat 64%
(defisit)
NB-1.1
Tindak lanjut :
Pengetahuan
yang kurang Pasien diberikan diet
dikaitkan
BB RK RP untuk
dengan
makanan dan memperbaiki
zat gizi
keadaan pasien.

Tanggal Diagnosis Medis Monitoring Assesmen Gizi Monitoring Evaluasi dan

Diagnosis Gizi Tindak Lanjut
Antropometri Biokimia Fisik dan Klinis Asupan
(Terapi Diet dan
Konseling Gizi)

19
15-062021 AKI dd CKD TB = 154 cm Fisik : Energi : 1015 Intake : Antropometri :
BB= 50 kg Kreatinin : 2,1 Composmentis kkal NI-1.4 Berdasarkan IMT
BBI = 48,6 kg mg/dl (N: 0,7- Protein : 16,2 Kekurangan (21,09 kg/m2)
IMT = 21,09 kg/m2 1,2 mg/dl) Klinis : gram intake energi dalam kategori
Ureum : 61,9 TD : 86/64 mmHg Lemak : 22,6 NI-5.6.1 normal.
mg/dl (N : 15-45 S : 36,3OC gram Kekurangan Biokimia :
mg/dl) N : 78x/mnt Karbohidrat : intake lemak Menormalkan
RR : 20x/mnt 139,6 gram NI-5.7.1 Asam urat,
Kekurangan kolesterol
intake protein Fisik dan klinis :
NI-5.8.1 Keadaan pasien
Kekurangan tidak lemah dan
intake suhu, nadi dan
karbohidrat juga respirasi
normal.
Clinic : Asupan : Asupan
makan pasien
NC-2.2 kurang yaitu
Perubahan nilai energi 62%
laboraturium (defisit), protein
terkait zat gizi 52% (defisit),
khusus lemak 72%
(kurang),
Behaviour : karbohidrat 64%
NB-1.1 (defisit)
Pengetahuan Tindak lanjut :
yang kurang Pasien diberikan diet
dikaitkan
dengan BB RK RP untuk
makanan dan memperbaiki
zat gizi
keadaan pasien.

20
Tanggal Diagnosis Medis Monitoring Assesmen Gizi Monitoring Evaluasi dan
Diagnosis Gizi Tindak Lanjut
Antropometri Biokimia Fisik dan Klinis Asupan
(Terapi Diet dan
Konseling Gizi)

21
16-062021 AKI dd CKD TB = 154 cm Fisik : Energi : 1013,4 Intake : Antropometri :
BB= 50 kg Tidaka ada Composmentis kkal NI-1.4 Berdasarkan IMT
BBI = 48,6 kg pemeriksaan Protein : 56,5 Kekurangan (21,09 kg/m2)
IMT = 21,09 kg/m2 Klinis : gram intake energi dalam kategori
TD : 86/64 mmHg Lemak : 24,4 NI-5.6.1 normal.
S : 36,3OC gram Kekurangan Biokimia :
N : 78x/mnt Karbohidrat : intake lemak Menormalkan
RR : 20x/mnt 144,7 gram NI-5.7.1 Asam urat,
Kekurangan kolesterol
intake protein Fisik dan klinis :
NI-5.8.1 Keadaan pasien
Kekurangan tidak lemah dan
intake suhu, nadi dan
karbohidrat juga respirasi
normal.
Clinic : Asupan : Asupan
makan pasien
NC-2.2 kurang yaitu
Perubahan nilai energi 62%
laboraturium (defisit), protein
terkait zat gizi 52% (defisit),
khusus lemak 72%
(kurang),
Behaviour : karbohidrat 64%
NB-1.1 (defisit)
Pengetahuan Tindak lanjut :
yang kurang Pasien diberikan diet
dikaitkan
dengan BB RK RP untuk
makanan dan memperbaiki
zat gizi
keadaan pasien.

22
 BAB V
PENUTUP
.1 Kesimpulan
1. Assesmen
Pasien bernama Ny. A berumur 53 tahun. Berdasarkan antropometri berat
badan 50 kg dan tinggi badan 154 cm dengan IMT yaitu 21,09 kg/m 2 status gizi
pasien normal dan berat badan ideal 48,6 kg.
2. Diagnosa gizi
 Domain Intake
NI-1.4 Kekurangan intake energi berkaitan dengan kekurangan masukan
makanan ditandai dengan asupan energi SMRS yaitu 764,3 kkal dengan
presentase 42%, Asupan RS 688,5kkal dengan presentase 62%
NI-5.6.1 Kekurangan intake lemak berkaitan dengan kurangnya
pengetahuan yang berhubungan dengan makanan dan nutrisi ditandai
dengan asupan lemak SMRS yaitu 12,1 gr dengan persentase 20%, Asupan
RS 21,6 gr dengan persentase 72%
 Domain Clinic
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus bekaitan dengan
gangguan fungsi ginjal ditandai dengan kreatinin 2,1 mg/dl, ureum 79,9
mg/dl, kolesterol 270 mg/dl, asam urat 17,4 mg/dl.
 Domain Behaviour
.NB-1.1 Pengetahuan yang kurang dikaitkan dengan makanan dan zat gizi
berkaitan dengan kurangnya pengetahuan mengenai makanan ditandai
dengan kurangnya informasi.
.
 Monitoring dan evaluasi
- Antopometri : Status gizi pasien normal
- Biokimia : Pemeriksaan laboratorium mencapai normal
- Fisik dan klinis : kesadaran penuh serta tekanan darah pasien normal
- Asupan zat gizi recall 1x24 jam pasien di rumah, didapatkan asupan
energi sebesar 62% (kurang), protein sebesar 52% (defisit), lemak 72%

24
 25

termasuk kategori (kurang), dan karbohidrat sebesar 64% termasuk

kategori defisit.
.2 Saran
1. Diharapkan kepada keluarga untuk memvariasikan cara pemasakan,
sebaiknya diolah dengan cara dikukus, direbus, dipanggang atau dibakar.
.
 DAFTAR PUSTAKA

Suwitra Ketut. 2007. Penyakit ginjal kronik. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Editor:Sudoyo, Aru W, dkk. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI.
hlm 570-3

Verdiansah. Pemeriksaan Fungsi.Ginjal. Rumah Sakit Hasan Sadikin : Bandung,

Indonesia. CDK-237/ vol. 43 no. 2. 2016.

M. Wilson Lorraine, Sylvia. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit.

6th edition. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC: 2012.p867-889.

Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO). KDIGO Clinical Practice

Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements
2012. Vol.2. 19-36

Lameire N, Biesen WV, Vanholder R. The rise of prevalence and the fall of
mortality of patients with acute renal failure: what the analysis of two
databases does and does not tell us. J Am Soc Nephrol. 2006;17:923-5.
5

Nash K, Hafeez A, Hou S: Hospital-acquired renal insufficiency. American

Journal of Kidney Diseases 2002; 39:930-936.

United State Renal Data System.USRDS Annual Data Report Chapter 5 : Acute
Kidney Injury. 2015. Vol. 1. 57-66

Markum, H. M. S. Gangguan Ginjal Akut. In : Sudoyo AW et al (ed). Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. 5th edition. Jakarta: InternaPublishing;
2009.p1041

Hoste E, Clermont G, Kersten A, et al.: RIFLE criteria for acute kidney injury are
associated with hospital mortality in critically ill patients: A cohort
analysis. Critical Care 2006; 10:R73.

Osterman M, Chang R: Acute Kidney Injury in the Intensive Care Unit according
to RIFLE. Critical Care Medicine 2007; 35:18371843.

Sinto, R. dan Nainngolan, G. Acute Kidney Injury : Pendekatan Klinis dan Tata
Laksana. 2010. Maj Kedokt Indon. Vol 60 (2).

Brady HR, Brenner BM. Acute renal failure. Dalam Kasper DL, Fauci AS, Longo
DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, edi- tor. Harrison’s principle
of internal medicine. Ed 16. New York: McGraw-Hill, Inc; 2005.p.1644-
53.

Mehta RL, Chertow GM. Acute renal failure definitions and clas- sification: time
for change?. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2178- 87.

26
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Acute
kidney injury network: report of an initiative to improve outcomes in
acute kidney injury. Critical Care. 2007,11:R31
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.27a

Jl. Brig. Jend. H,Hasan Basry No.1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125
IDENTITAS PASIEN
No. RM : 422470
Nama : Tn. Y
FORMULIR ASUHAN GIZI Tgl. Lahir : 16/07/1975
Umur : 45 tahun
DIAGNOSIS MEDIS “Tempelkan stiker identitas pasien jika ada”
Diabetic foot ulcer + DM tipe 2
ASSESMENT GIZI/PENGKAJIAN
Antropometri
BB = 58 kg IMT = 58/1,572 BBI = (TB – 100) – (10% TB – 100)
TB =157 cm = 58/2,4649 = (158 -100 ) – (10% 158 -100)
TL = 44 cm = 23 (Normal) = 58 – 5,8
= 52,2 kg
RL = 75 cm

TB Berdasarkan rentang lengan Perkiraan BB > 152

TB = 118,24 + (0,28 x 150) – (0,07 x 45) BB = 48 + 157 – 152 : 2,5 + 2,7 + 10%
= 160,24 – 3,15 = 58 kg
= 157 cm

BIOKIMIA
Leukosit : 22,6 (N = 3-11 rb/ul)
Hb : 9,7 (N = 12-18 mg/dl)
GDP : 177 (N = 76-110 mg/dl)
HBA1C : 8,9 (N=4-5,6%)

KLINIK/FISIK
Klinik Fisik
TD : 120/80 Composmentis
N : 113 m/mnt
RR : 20x/mnt
T : 37,50C
RIWAYAT GIZI
Pola makan :
Pola makan pasien SMRS (FFQ) Makan utama 3x nasi dikonsumsi sebanyak 200gr setiap kali makan.

Nasi : 3x/sehari (4ctg/200gr) Lauk hewani : telur 1x/minggu 1 butir/55gr, Ikan haruan 1x/hari 1ptg/50gr,
Ayam 1x/minggu 1ptg/50gr Snack : donat 2x/minggu 1bh/30gr, roti manis 1x/minggu 1bh/75gr, Sayur :
Bayam, labu 2x/hari (1 ctg sayur/15gr) Buah : Pisang , Pepaya 2x/hari (1 buah 100gr, 100 gr)

Asupan makan pasien selama 24 jam terakhir :

Pagi:Bubur nasi 200gr, ikan haruan 80gr, sayur sop 100gr
Siang : Bubur nasi 200gr, ikan nila 80gr, sayur bening (oyong, labu) 100gr, tahu 55gr, pepaya 100gr
Malam : Bubur nasi 200gr, ikan patin 80gr, sayur sop 100gr, tempe 50gr, melon 100gr

Asupan Makan :
SMRS RS Kebutuhan
Zat Gizi
Nilai % Nilai %
Energi 2033,1 kkal 130% 1176 kkal 75% Energi : 1566 kkal
Protein 83,5 gr 141% 70 gr 118% Protein : 59 gr
Lemak 37,1 gr 86% 27 gr 62% Lemak : 43 gr
Karbohidrat 340,9 gr 145% 165 gr 70% Karbohidrat : 235 gr

Zat gizi Kurang :

SMRS
Lemak = 79% (kurang)
RS
Energi = 68% (defisit), lemak = 57% (defisit), karbohidrat = 64% (defisit)

Zat Gizi Lebih :

SMRS
Energi = 118% (lebih), protein = 130% (lebih), karbohidrat = 132% (lebih)

RIWAYAT PERSONAL

Keluhan Utama : luka dikaki kiri, demam 1 minggu

Riwayat Penyakit Sekarang : Diabtetic foot ulcer + DM tipe 2
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat penyakit dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada riwayat penyakit keluarga

DIAGNOSA GIZI / MASALAH

Intake
NI-1.5 Kelebihan intake energi berkaitan dengan kurangnya pengetahuan tentang makanan dan zat gizi
ditandai dengan asupan energi RS 1176 kkal dengan presentase 75%
NI-5.6.1 Kekurangan intake lemak berkaitan dengan kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan
makanan dan nutrisi ditandai dengan asupan lemak RS 27 gram dengan presentase 62%
NI-5.8.2 Kelebihan intake karbohidrat berkaitan dengan kurangnya pengetahuan tentang nutrisi dan
makanan ditandai dengan asupan karbohidrat SMRS yaitu 340,9 gram dengan presentase 132%,
Asupan RS 165 gram dengan presentase 64%

Clinic :
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan pada pankreas
akibat dari DM tipe 2 ditandai dengan kadar gula darah tinggi yaitu 177 mg/dl

Behaviour :
NB-1.1 Pengetahuan yang kurang dikaitkan dengan makanan dan zat gizi ditandai dengan kurangnya
 pengetahuan mengenai makanan ditandai dengan kurangnya informasi.
INTERVENSI GIZI
Tujuan :
1. Mempertahankan kadar glukosa darah supaya mendekati normal
2. Memberikan cukup energi untuk mempertahankan atau mencapai berat badan normal
3. Memberikan informasi tentang gizi seimbang terkait dengan pemilihan bahan makanan yang harus
diperhatikan sesuai keadaan dan komplikasi penyakit

Syarat Diet :
- Energi cukup untuk mencapai berat badan normal secara bertahap yaitu 1715 kkal.
- Protein cukup, yaitu 15% dari kebutuhan energi total sebesar 59 gram
- Lemak cukup yaitu 25% dari kebutuhan energi total sebesar 43 gram.
- Karbohidrat sisa dari kebutuhan energi total 60% total energi diberikan sesuai kebutuhan 235 gram
- Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas

Perhitungan Kebutuhan :
BMR Laki-laki = 30 x 52,2
= 1,566
TEE = BMR+FA-FU
= BMR + (10% x BMR) – (5%x BMR)
= 1566 + 156,6 – 156,6 = 1566 kkal
Keterangan :
Faktor Umur = 5% (40 - 49)
Faktor Aktivitas = 10% (Mobilitas di tempat tidur)
Protein = 15% x 1566 : 4 = 59 gram
Lemak = 25% x 1566 : 9 = 43 gram
Karbohidrat = 60% x 1566 : 4 = 235 gram

Perskripsi Diet :
Diet : BB DM 1300 kkal
Bentuk makanan : Lunak
Cara pemberian: oral

MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi / Target

Antropometri BB, TB Awal Kasus Normal

Biokimia HB, GDP, HBA1C, Leukosit Menyesuaikan Normal

 (bila ada
pemeriksaan)

Klinik TD, Suhu, Respirasi, Nadi Setiap hari Normal

Energi
Protein Minimal 80% dari kebutuhan pasien
Asupan zat
Lemak Setiap hari mampu menghabiskan makanan
gizi
tersebut.
Karbohidrat

Banjarmasin, 18 juni 2021

Mengetahui, Mahasiswa,
Clinical Instruktur

(Alfan Bakhtiarsyah, S.Gz) (Noor Aziza Erliana)

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.27a

Jl. Brig. Jend. H,Hasan Basry No.1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125
IDENTITAS PASIEN
No. RM : 459908
Nama : Tn. M
FORMULIR ASUHAN GIZI Tgl. Lahir : 13/04/1971
Umur : 50 tahun
“Tempelkan stiker identitas pasien jika ada”
 DIAGNOSIS MEDIS
Abd pain
ASSESMENT GIZI/PENGKAJIAN
Antropometri
BB = 80 kg IMT = 80/1,532 BBI = (TB-100) – (10% TB – 100)
TB = 153 cm = 80/2,34 = (153 – 100) – (10% 153 – 100)
TL = 42 cm = 34 (Gemuk) = 53 – 5,3
(Kelebihan BB tingkat berat) = 47,7 kg

BIOKIMIA
SGPT : 47 (N=<42)
SGOT : 32 ((N=<37)
WBC : 14.600 (N=5.000-10.000)
Kreatinin : 2,6 mg/dl (N=0,7-1,2 mg/dl)

KLINIK/FISIK
Klinik Fisik
TD : 150/90 mmHg Composmentis
N : 98x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5OC
RIWAYAT GIZI
Pola makan :
Pola makan pasien SMRS (FFQ) Makan utama 3x nasi dikonsumsi sebanyak 150gr setiap kali
makan.

Nasi : 3x/sehari (3 ctg/150gr) Lauk hewani : telur 1x/minggu 1 bh/55gr, Ikan haruan 3x/hari
1ptg/50gr, Sayur : Bayam, labu 1x/hari 1 ctg sayur/15gr, terong 1/2bh/50gr, Buah : Apel
1x/minggu (1 buah 80gr)

Asupan makan pasien selama 24 jam terakhir :

Pagi : Nasi lunak 150gr, telur ayam 55gr, sayur bening (oyong, labu) 100gr
Siang : Nasi lunak 150gr, ikan haruan 80gr, sayur sop 100gr, semangka 100gr
Malam : Nasi lunak 150gr, ikan nila 80gr, sayur bening (oyong, labu) 100gr, pepaya 100gr
Asupan Makan :
SMRS RS Kebutuhan
Zat Gizi
Nilai % Nilai %
Energi 1126,5 kkal 74% 1096 kkal 60% Energi : 1813 kkal
Protein 51,5 gr 91% 58,7 gr 86% Protein : 68 gr
Lemak 23,8 gr 86% 21,1 gr 42% Lemak : 50 gr
Karbohidrat 177,2 gr 47% 166,2 gr 56% Karbohidrat : 294 gr
Zat gizi Kurang :
SMRS :
Energi : 74% (kurang), karbohidrat : 47% (defisit)
RS :
Energi : 60% (defisit), lemak 42% (defisit), karbohidrat 56% (defisit)

Zat Gizi Lebih :

RIWAYAT PERSONAL

Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan, benjolan diperut sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang : Abdomen pain
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat penyakit dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga

DIAGNOSA GIZI / MASALAH

Intake :
NI-1.4 Kekurangan intake energi berkaitan dengan kekurangan masukan makanan ditandai dengan asupan
energi SMRS yaitu 1126,5 kkal dengan presentase 74%, Asupan RS 1096 kkal dengan presentase 60%
NI-5.8.1 Kekurangan intake karbohidrat berkaitan dengan dengan kurangnya pengetahuan yang
berhubungan dengan makanan dan nutrisi ditandai dengan asupan karbohidrat SMRS yaitu 177,2 gr
persentase 47%, Asupan RS 166,2 gr dengan persentase 56%

Clinic :
NC-2.2 Perubahan nilai laboraturium terkait zat gizi khusus bekaitan dengan gangguan metabolisme organ
ginjal ditandai dengan kadar kreatinin yaitu 2,1 mg/dl (N: 0,7-1,2 mg/dl)
NC-3.3 Berat badan lebih/overweight berkaitan dengan pola makan salah ditandai dengan IMT 34
(Kelebihan BB tingkat berat)

Behaviour :
NB-1.1 Pengetahuan yang kurang dikaitkan dengan makanan dan zat gizi ditandai dengan kurangnya
pengetahuan mengenai makanan ditandai dengan kurangnya informasi.
INTERVENSI GIZI
Tujuan :
1. Meningkatkan regenerasi jaringan hati dan mencegah kerusakan lebih lanjut dan atau meningkatkan
fungsi jaringan hati yang tersisa
2. Mencegah katabolisme protein
3. Menurunkan berat badan menjadi normal
Syarat Diet :
1. Energi tinggi untuk mencegah pemecahan protein yang diberikan bertahap sesuai dengan
kemampuan pasien yaitu 1813 kkal
2. Protein rendah, yaitu 0,6-0,75 dari kebutuhan energi total sebesar 48 gram
 3. Lemak cukup yaitu 25% dari kebutuhan energi total sebesar 50 gram
4. Karbohidrat sisa dari kebutuhan energi total 65% total energi diberikan sesuai kebutuhan 294 gram

Perhitungan Kebutuhan :
BMR = (10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x usia) + 5
= (10 x 80) + (6,25 x 153) - (5 x 50) + 5
= 800 + 956 – 250+ 5
= 1,511
Energi = BMR x FA
= 1,511 x 1,2
= 1,813 kkal
Protein = 0,6 x 80 = 48 gram
Lemak = 25% x 1,813 : 9 = 50 gram
Karbohidrat = 65% x 1813 : 4 = 294 gram

Perskripsi Diet :
Diet : NL DH R.protein 1500 kkal
Bentuk makanan : Lunak
Cara pemberian: oral

MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi / Target

Antropometri BB, TB, RL Awal Kasus Normal

SGPT/SGOT, WBC, Kreatinin Menyesuaikan

Biokimia (bila ada Normal
pemeriksaan)

TD, nadi, suhu, respirasi

Klinik Setiap hari Normal
 Energi
Protein Minimal 80% dari kebutuhan pasien
Asupan zat
Lemak Setiap hari mampu menghabiskan makanan
gizi
tersebut.
Karbohidrat

Banjarmasin, 18 juni 2021

Mengetahui, Mahasiswa,
Clinical Instruktur

(Alfan Bakhtiarsyah, S.Gz) (Noor Aziza Erliana)

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH

Jl. Brig. Jend. H,Hasan Basry No.1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018 RM.27a
BANJARMASIN 70125

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 413878
Nama : An. N
FORMULIR ASUHAN GIZI Tgl. Lahir : 20/01/2020
Umur : 1 tahun (4 bulan)
DIAGNOSIS MEDIS “Tempelkan stiker identitas pasien jika ada”
GEA dehidrasi berat
ASSESMENT GIZI/PENGKAJIAN
Antropometri
BB : 7,5 kg BB/U = - 3SD sd < -2SD (BB kurang) BBI = 2.n + 8
PB : 72 cm PB/U = - 3SD sd < -2SD (Pendek) = 2.1,4 + 8
BB/PB = - 2SD sd + 1SD (Normal) = 2.8 + 8
= 10,8 kg

BIOKIMIA
WBC : 12,33
HGB : 8,2

KLINIK/FISIK
Klinik Fisik
RR : 36x/mnt Composmentis
T : 36,7oC

RIWAYAT GIZI
Pola makan pasien SMRS (FFQ) Makan utama 3x bubur dikonsumsi sebanyak 75gr setiap kali
makan.

Bubur 3x/sehari ( 1½ ctg/75gr)

Asupan makan pasien selama 24 jam terakhir :

Pagi : Nasi lunak 100gr, ayam 50gr, sayur sop 50gr
Siang : Nasi lunak 100gr, telur ayam 55gr, sayur bening (oyong, labu) 50gr, semangka 100gr
Malam : Nasi lunak 100gr, ayam 50gr, sayur sop 50gr, pepaya 100gr

Asupan Makan :

SMRS RS
Zat Gizi Kebutuhan
Nilai % Nilai %
Energi 358 kkal 76% 550 kkal 118% Energi : 466 kkal
Potein 11,5 gr 67% 27,3 gr 160% Protein : 17 gr
Lemak 4,7 gr 47% 10,4 gr 104% Lemak : 16 gr
Karbohidrat 57,6 gr 85% 52,3 gr 69% Karbohidrat : 75 gr

Zat gizi Kurang :

SMRS
Energi 76% (kurang), Protein 67% (Defisit), Lemak 47% (Defisit)
RS
Karbohidrat : 69% (defisit)

Zat Gizi Lebih :

Energi : 118% (lebih), protein : 160% (lebih)

RIWAYAT PERSONAL

Keluhan Utama : BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang : GEA dehidrasi berat
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat penyakit dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga

DIAGNOSA GIZI / MASALAH

Intake :
NI-1.4 Kekurangan intake energi berkaitan dengan kekurangan masukan makanan ditandai dengan asupan
energi SMRS yaitu 358 kkal dengan presentase 76%
NI-5.7.1 Kekurangan intake protein berkaitan dengan kebiasaan budaya ditandai dengan asupan protein
SMRS yaitu 11,5 gram dengan presentase 67%
NI-5.6.1 Kekurangan intake lemak berkaitan dengan kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan
makanan dan nutrisi ditandai dengan asupan lemak SMRS yaitu 4,7 gram dengan presentase
47%

Clinic :
NC-3.1 Berat badan kurang berkaitan dengan kekurangan masukan makanan ditandai dengan adanya
penurun berat badan 7,6 kg menjadi 7,2 kg

Behaviour :
NB-1.6 Keterbatasan pemahaman kebutuhan zat gizi berkaitan dengan kurangnya pengetahuan orang tua
pasien ditandai dengan intake zat gizi tidak tercapai

INTERVENSI GIZI
Tujuan :
Tujuan diet makanan lunak adalah memberikan makanan dalam bentuk lunak yang mudah ditelan dan
dicerna sesuai kebutuhan gizi dan keadaan penyakit.

Syarat Diet :
1. Energi diberikan cukup sesuai kebutuhan yaitu 466 kkal
2. Protein diberikan 15% yaitu 16 gr sesuai kebutuhan
3. Lemak diberikan 20% yaitu 10 gr sesuai kebutuhan
4. Karbohidrat diberikan 65% yaitu 75 gr sesuai kebutuhan
5. Makanan diberikan dalam porsi sedang yaitu 3 kali makan
6. Makanan mudah cerna, rendah serat dan tidak mengandung bumbu yang tajam
7. Cairan yang dibutuhkan 1300 mL/hari
Perhitungan Kebutuhan :
REE = (61,0 x 7,2) - 51
= 439,2 -51
= 388,2
TEE = BEE X FA
= 388,2 x 1,2
= 466 kkal
Protein = 15% x 466 : 4
= 17 gram
Lemak = 20% x 466 : 9
= 10 gram
Karbohidrat = 65% x 466 : 4
= 75 gram

Perskripsi Diet :
Diet : NLDL 550 kkal
Bentuk makanan : Lunak
Cara pemberian: oral

MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi / Target

Antropometri BB, PB Awal Kasus Normal

Menyesuaikan
Biokimia WBC, HGB (bila ada Normal
pemeriksaan)

Klinik Suhu, respirasi Setiap hari Normal

Energi
Protein Minimal 80% dari kebutuhan pasien
Asupan zat
Setiap hari mampu menghabiskan makanan
gizi Lemak tersebut.
Karbohidrat

Banjarmasin, 18 juni 2021

 Mengetahui, Mahasiswa,
Clinical Instruktur

(Alfan Bakhtiarsyah, S.Gz) (Noor Aziza Erliana)

Pemorsian hari ke 1 (pagi)

Pemorsian hari ke 1 (siang)

Pemorsian hari ke 1 (sore)

Pemorsian hari ke 2 (pagi)

Pemorsian hari ke 2 (siang)

Pemorsian hari ke 2 (sore)

Bukti chat/telpon menanyakan recall 24 jam dan menanyakan obat yang

diminum pasien
Edukasi dengan pasien