DIAGNOSIS MEDIS

ASSESMENT
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN GIZI/PENGKAJIAN
Antropometri
RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.27a
Jl. Brig. Jend. H,Hasan Basry No.1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125
IDENTITAS PASIEN
No. RM :
FORMULIR ASUHAN GIZI Nama :
Tgl. Lahir :
BIOKIMIA
Yang diukur Pengukuran Umur :Evaluasi / Target
“Tempelkan stiker identitas pasien jika ada”

KLINIK/FISIK
Klinik Fisik

RIWAYAT GIZI
Pola makan :

Asupan Makan :
SMRS RS Kebutuhan
Zat Gizi
Nilai % Nilai %
Energi Energi :
Protein Protein :
Lemak Lemak :
Karbohidrat Karbohidrat :

Zat gizi Kurang :

Zat Gizi Lebih :

RIWAYAT PERSONAL

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :

DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI
Tujuan :

Syarat Diet :

Perhitungan Kebutuhan :
Anamnesis

Antropometri Awal Kasus Normal

Menyesuaikan
Biokimia (bila ada Normal
pemeriksaan)

Klinik Setiap hari Normal

Minimal 80% dari kebutuhan pasien

Asupan zat
Setiap hari mampu menghabiskan makanan
gizi
tersebut.

Banjarmasin, 16 Desember 2019

Mengetahui, Mahasiswa,
Clinical Instruktur

(Rabiatul Adawiyah, S.Gz, RD) (Ririn Yuni Asfita)