PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAPIN UTARA PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
Jalan Kesehatan No. 1 Kel. Rantau Kanan Kec. Tapin Utara Kab. Tapin DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAPIN UTARA
SURVEY KEPUASAN PASIEN Jalan Kesehatan No. 1 Kel. Rantau Kanan Kec. Tapin Utara Kab. Tapin
PELAYANAN POLI UMUM
Petunjuk Pengisian Kuisioner : SURVEY KEPUASAN PASIEN
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. PELAYANAN POLI GIGI
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam Kuisioner ini Petunjuk Pengisian Kuisioner :
tidak anda masuki, lewati saja. 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu
a. SP : Sangat Puas Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
b. P : Puas 3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
c. TP : Tidak Puas a. SP : Sangat Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai d. STP : Sangat Tidak Puas
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk 2 39 8 SP P TP STP
mendaftar pada bagian Loket. LOKET PENDAFTARAN
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket 2 42 3 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu
pendaftaran untuk mendaftar pada bagian Loket.
Saran : 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian
loket pendaftaran
POLI UMUM/KAMAR PERIKSA Saran :
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh 8
dokter dan perawat POLI GIGI
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh dokter 7 1 1 Menurut Anda, Bagaimana sikap petugas di poli 1 8
dan perawat saat melakukan pemeriksaan Gigi
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan pemeriksaan 7 2 Menurut Anda, Bagaimana pelayanan yang di 1 8
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter dan 8 berikan oleh petugas saat di poli gigi
perawat saat anda memberikan keluhan 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang 1 8
Saran : diberikan oleh perawat / dokter saat anda
memberikan keluhan
LABORATORIUM 4 Menurut Anda bagaimana Kebersihan di Poli Gigi 1 8
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian 15 2 Saran :
Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian 15 2
laboratorium APOTEK
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan 14 3 1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
hasil pemeriksaan laboratorium
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium 14 2
Saran : 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
diberikan oleh petugas apotik saat anda
APOTEK memberikan keluhan
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik 3 21 3 4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan
informasi obat yang diberikan petugas
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat 2 23 2
Saran :
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh 2 23 2
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat 3 23 1
yang diberikan petugas
Saran : sesuai nomor urut
Obat harus diperhatikan
 Saran :

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAPIN UTARA
Jalan Kesehatan No. 1 Kel. Rantau Kanan Kec. Tapin Utara Kab. Tapin UPT PUSKESMAS TAPIN UTARA
Jalan Kesehatan No. 1 Kel. Rantau Kanan Kec. Tapin Utara Kab. Tapin

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN KIA/KB SURVEY KEPUASAN PASIEN
Petunjuk Pengisian Kuisioner : PELAYANAN TATA USAHA
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. Petunjuk Pengisian Kuisioner :
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja. 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
a. SP : Sangat Puas 3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
b. P : Puas a. SP : Sangat Puas
c. TP : Tidak Puas b. P : Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas c. TP : Tidak Puas
Tingkat Kepuasan d. STP : Sangat Tidak Puas
NO Pertanyaan Nilai Tingkat Kepuasan
SP P TP STP NO Pertanyaan Nilai
LOKET PENDAFTARAN SP P TP STP
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk LOKET PENDAFTARAN
mendaftar pada bagian Loket. 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket mendaftar pada bagian Loket.
pendaftaran 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
Saran : pendaftaran
Saran :
K I A/K B
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli KIA 8
TATA USAHA
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh 1 8
petugas saat di poli KIA 1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata Usaha 9
3 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA 9 2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh 9
petugas saat di Tata Usaha
4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang diberikan oleh 1 8
perawat saat anda memberikan keluhan 3 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di Ruang Tata 9
Saran : Usaha
4 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat 1 8
LABORATORIUM melakukan pelayanan di Tata Usaha
Saran :
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian 15 2
Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian 15 2
laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan 14 3
hasil pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di 14 2
laboratorium
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat
yang diberikan petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
UPT PUSKESMAS TAPIN UTARA
Jalan Kesehatan No. 1 Kel. Rantau Kanan Kec. Tapin Utara Kab. Tapin DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAPIN UTARA
Jalan Kesehatan No. 1 Kel. Rantau Kanan Kec. Tapin Utara Kab. Tapin
SURVEY KEPUASAN PASIEN
PELAYANAN IMUNISASI
Petunjuk Pengisian Kuisioner : SURVEY KEPUASAN PASIEN
4. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. PELAYANAN MTBS/POLI ANAK
Petunjuk Pengisian Kuisioner :
5. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
4. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
5. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
6. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
e. SP : Sangat Puas
6. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
f. P : Puas
e. SP : Sangat Puas
g. TP : Tidak Puas
f. P : Puas
h. STP : Sangat Tidak Puas
g. TP : Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
Pertanyaan Nilai h. STP : Sangat Tidak Puas
SP P TP STP
Tingkat Kepuasan
LOKET PENDAFTARAN Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
Menurut anda, bagaimana lama
waktu tunggu untuk mendaftar pada LOKET PENDAFTARAN
bagian Loket. Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
Menurut Anda, bagaimana sikap mendaftar pada bagian Loket.
petugas di bagian loket pendaftaran Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian
Saran : loket pendaftaran
Saran :
GIZI
Menurut Anda, Bagaimana
kebersihan di ruang gizi GIZI
Menurut Anda, bagaimana Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di ruang gizi 18
pelayanan yang diberikan oleh Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan 18
petugas saat di ruang Gizi oleh petugas saat di ruang Gizi
Menurut Anda, tentang fasilitas di Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan Gizi 17
ruangan Gizi Saran:
Saran :
MTBS/POLI ANAK
Imunisasi Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan 9
Menurut Anda, Bagaimana oleh dokter dan perawat
9
kebersihan di ruang Imunisasi Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh 9
Menurut Anda, bagaimana dokter dan perawat saat melakukan pemeriksaan
9
pelayanan yang diberikan oleh Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan 9
petugas saat di ruang imunisasi pemeriksaan
Menurut Anda, tentang fasilitas di 9 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter 1 9
ruangan imunisasi dan perawat saat anda memberikan keluhan
Saran :