ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

V DENGAN INTRANATAL
DI RUANG POLIKLINIK

Disusun sebagai salah satu tugas praktik profesi ners

stase keperawatan maternitas

Disusun Oleh:

ASRIANI KASIM : 203203109

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021

Page
1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. V DENGAN INTRANATAL
DI RUANG POLIKLINIK
KASUS 2:
Kala I Ny. Vira usia 27 tahun G1 P0 A0 datang ke poliklinik kandungan dengan keluhan
ketuban pecah 30 menit yang lalu, klien juga mengeluh sudah merasakan nyeri dan
kenceng-kenceng, klien merasa khawatir dengan kondisi janin. Berdasarkan hasil
pengkajian di dapatkan TD: 125/85 mmHg Nadi 78/ menit, RR 20X/menit, suhu 37,2 C
HPMT 29 agustus 2020. Hasil pemeriksaan didapatkan pembukaan serviks 3 cm, selaput
ketuban pecah, STLD (+), Kandung kemih teraba kosong.
Buatlah laporan pendahuluan dan askep sesuai kasus diatas !!!
A. Lakukan pengkajian tambahan untuk melengkapi data diatas.
(TB, BB , BB Sebelum hamil, djj tfu, warna cairan ketuban )
B. Tuliskan data hasil pengkajian dalam format pengkajian
C. Lakuan analisis data
D. Tuliskan rencana intervensi

PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA PERIODE INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Asriani Kasim Tempat Praktik : POLIKLINIK
NPM :20323109 Tanggal Praktik : 28 JUNI- 17 JULI 2021
Tanggal Pengkajian : 29 JUNI 2021

DATA UMUM
Nama Klien : Ny. V
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku bangsa :JAWA
Status perkawinan : Menikah
Nama Suami : Tn. M
Alamat : Tirtoadi, Mlati, sleman
Pekerjaan : karyawan
Agama : islam
Pendidikan Terakhir : SMA

Page
2
DATA UMUM KESEHATAN
 Tinggi Badan:152 cm / Berat Badan : 70 kg
 Berat badan sebelum hamil 50 kg
 Masalah-masalah khusus selama hamil : pasien mengatakan sering mual-mual pada
kehamilan minggu 8
 Alergi obat obatan/makanan/bahan tertentu: pasien mengatakan tidak memiliki
alegi obat atau makanan
 Diet Khusus : pasien mengatakan tidak ada diet khusus yang dilakukan

DATA UMUM KEHAMILAN

 Kehamilan sekarang direncanakan/tidak : direncanakan
 Status Obstetrikus : G1 P0 A0
 Usia Kehamilan : 43 minggu
 HPHT : 29 agustus 2020
 Tafsiran hari kelahiran : 5 mei 2021
 Jumlah anak dirumah: tidak ada
 Mengikuti Kelas Prenatal (ya/tidak) : pasien mengatakan tidak ada mengikuti kelas
prenatal
 Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : pasien mengatakan selalu rutin
memeriksa kandungan kebidan setiap bulannya.
 Masalah Kehamilan
 Trimester 1 : pasien mengatakan selama hamil mengalami mual dan muntah
pada saat trisemester pertama
 Trimester 2 : pasien mengatakan tidak ada masalah selama trisemester ke dua
 Trimester 3 : pasien mengatakan selama trisemester ketiga aktifitasnya sedikit
terganggu karena perut membesar dan mudah lelah
 Kontrasepsi yang pernah digunakan : pasien mengatakan tidak pernah
menggunakan KB
 Pendidikan Kesehatan yang pernah didapat: Tentang nutrisi pada saat hamil
 Masalah persalinan yang lalu: pasien mengatakan ini persalinan pertamanya.
 Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu dalam perawatan bayi : pasien
mengatakan setelah bayi lahir akan di rawat pasien dan suaminya

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

 Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam) : pasien mengatakan air
ketuban sudah pecah sejak 30 menit yang lalu
 tgl / jam : 29/ juni/ 2021, 10: 30
 Keadaan kontraksi: 4x dalam 10 menit > 30 detik
 Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin 140 x/menit

Page
3
Pemeriksaan Fisik :
 Kenaikan BB selama hamil 20 kg
 Tanda Vital : TD 125/85. mmHg, Nadi 78 x/menit, suhu 37,2 oC, RR 20 x/menit
 Kepala/leher: mesocepal, distribusi rambut rata, rambut hitam, tidak ada lesi / leher:
tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Jantung, paru paru
Jantung :
I = Tidak tampak iktus cordis
P= Teraba iktus cordis
P= Suara jantung redup
A= Suara jantung S1 dan S2., Irama irregular
Paru :
I = pengembangan dada tampak simetris
P= tidak ada massa
P= suara paru sonor
A= Suara nafas vesikuler
 Payudara: tidak ada tumor , puting susu menonjol, belum keluar kolostrum
 Abdomen :
 striae gravidarum ada, janin tunggal, TFU: 30 CM, punggung kiri DJJ: 140
x/ menit
 leopold I: teraba bulat lunak (bokong)
 leopold II: sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan (punggung)
 leopold III: Teraba keras, melintang (kepala)
 leopold IV: Kepala masuk panggul
 Ekstremitas : edema tidak ada
 Kekuatan otot =
55
55
Pemeriksaan Dalam
Jam Pemeriksaan Oleh Hasil
10.30 Bidan Portio lunak, pembukaan 3
cm, sarung tangan
15: 00 Bidan Portio lunak, pembukaan 8
cm, sarung tangan
17: 15 Bidan Portio lunak, pembukaan
lengkap

Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah tgl/jam : pasien mengatakan pecah pada tanggal
29 juni 2021, 10.30 warna bening

Page
4
Laboratorium
Tgl/ pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
jam
29/06/2 Hemoglobine 12, 9 gr/ dl 12,0- 15 gr/dl Normal
1 Hematokrit 38% 37-47 % Normal
10.00 Leukosit 18,2 ribu/ uL 4.5- 11.0 Ribu/ uL Rendah
Eritrosit 4,49 Juta/uL 4,2- 5.4 juta/ uL Normal
Trombosit 259 ribu/Ul 150- 440 ribu/ uL Normal
MPV 11,6 fL 7,2- 11,1 fL Tinggi
PDW 14,7 fL 9-13 fL Tinggi

Index eritrosit
RDW-CV 13,5 % 11.5- 14,5 % Normal
MCV 85,5 fL 80-100 fL Normal
MCH 28,7 pg 26-34 pg Normal
MCHC 33,6 % 32-36 Normal
Hitung jenis
leukosit
Basofil 0,1 % 0-1 % Normal
Monosit 3,6 % 4-8 % Rendah
Eosinofil 0,1 % 1-6 % Rendah
Limfosit 4,6 % 22-40 % Rendah
Neutrofil 91,6 % 40-70 % Tinggi

Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
29 juni RL IV 500 ml/ Memenuhi kebutuhan
2021 20 tpm cairan dan elektrolit
Oxytocin IV I A/ 10 iu Stimulasi kontraksi uterus
1 A/ 0,2 Digunakan untuk
Methylergometrin IM mg/ 1 ml mencegah dan mengobati
e pendarahan yang terjadi
post partum

DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga : -
Perasaan terhadap kelahiran :pasien mengatakan senang terhadap kelahiran anaknya
Perasaan pasangan terhadap kehamilan : suami mengatakan senang karena anaknya lahir
dengan sehat dan selamat.

Page
5
LAPORAN PERSALINAN
KALA 1
Tanggal Jam Hasil Observasi
29 juni 2021 10: 30 His (+) jarang, kekuatan: sedang, DJJ: 140 x/mnt, pasien
terlihat tarik nafas dalam, dinding vagina licin, portio kaku dan
tebal, pembukaan 3 cm., presentasi kepala, sarung tangan
lendir darah (+), air ketuban (+).
Leopold 1: TFU 30 cm, teraba bokong, lunak bisa
digoyangkan
Leopold 2: punggung kanan, punggung kiri teraba ektermitas
atas
Leopold 3: presentasi kepala
Leopold 4: sudah masuk pelvik, konvergen pasien mengeluh
nyeri kenceng pada bagian pinggang, punggung dan pada perut
bagian bawah.
P= proses persalinan
Q= Seperti di tusuk-tusuk
R = Dipinggang menjalar sampai punggung
S= 6
T= rasanya hilang timbul dan berlangsung terus menerus.
17: 35 k/u: tampak merintih kesakitan, tampak pasien ingin mengejan,
dinding vagina licin, serviks lunak, pembukaan lengkap,
presentasi kepala, sarung tangan lendir darah (+), air ketuban
(+), His (+), Frekuensi: 3-4/ 10 menit, lamanya 30-35 detik.
Kekuatan : kuat, DJJ : 140 x/menit, kesadaran compos mentis,
HIS kuat, ketuban (+), TD: 120/90 mmHg, N: 69 x/mnt, R:
23/mnt, pasien dipasang O2 nasal kanula 3 LPM, Pasien di
pimpin melahirkan.

Page
6
ASUHAN KEPERAWATAN KALA I
No DATA FOKUS DIAGNOSA SLKI SIKI
.
1 DS: Pasien mengeluh nyeri Nyeri Setelah diberikan MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
bagian pinggang, punggung dan melahirkan asuhan keperawatan Observasi
pada perut bagian bawah (D.0079) selama 3 kali kunjungan  lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
P = proses persalinan selama 45 menit di intensitas nyer
Q = seperti di tusuk-tusuk harapkan Tingkat Nyeri  Identifikasi skala nyeri
R = di pinggang menjalar sampai (L.08066) menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
punggung dengan kriteria hasil:  Identifikasi faktor yang memperberat dan
S=6 1. keluhan nyeri memperingan nyeri
T = Rasanya hilang timbul dan menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
berlangsung terus menerus 2. meringis menurun nyeri
DO : 3. gelisah menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
- Kesadaran: compos mentis nyeri
- Klien tampak meringis dan
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
keluar keringat
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
- TD = 120/ 90 mmHg
sudah diberikan
- N = 69 x/ menit, nadi teraba
kuat, nadi regular  Monitor efek samping penggunaan analgetik
- RR= 23 x/mnt Terapeutik
- His (+) frekuensi : 3-4x/ 10  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mnt, lamanya 30-35 dtk. mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
Kekuatan: kuat. DJJ: 140 x/mnt akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
- Pasien tampak kesakitan , pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
dinding vagina licin, serviks kompres hangat/dingin, terapi bermain)
tidak teraba, pembukaan  Control lingkungan yang memperberat rasa
lengkap, selaput ketuban (+), nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
presentasi kepala, sarung kebisingan)
tangan lendir darah (+), vulva  Fasilitasi istirahat dan tidur
anus terbuka.  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis duntuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

PENGATURAN POSISI (I. 01019)

Observasi
 Monitor status oksigenase sebelum dan
sesudah mengubah posisi
 monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
 tempatkan pada matras/ tempat tidur terapeutik
yang tepat
 tempatkan pada posisi terapeutik
 tempatkan objek yang sering digunakan dalam
jangkauan
 tempatkan bel atau lampu panggilan dalam
jangkauan
 sediakan matras yang kokoh / padat
 atur posisi tidur yang disukai, jika tidak
kontraindikasi
 atur posisi untuk mengurangi sesak (mis. Semi
fowler)
 atur posisi yang meningkatkan drainage
 posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
 imobilisasi dan topang bagian tubuh yang
cedera dengan tepat
 tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
 tinggikan anggota gerak 20 atau lebih di atas
level jantung
 tinggikan tempat tidur bagian kepala
 berikan bantal yang tepat pada leher
 berikan topangan pada area edema
 posisikan untuk mempermudah
ventilasi/perfusi
 motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
 motivasi terlibat dalam perubahan posisi,
sesuai kebutuhan.
 Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
 Hindari menempatkan stump amputasi pada
posisi fleksi
 Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan
pada luka
 Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
 Ubah posisi setiap 2 jam
 Ubah posisi dengan teknik log roll
 Pertahankan posisi dan integritas traksi
 Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan
posisi
Edukasi
 Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi
  Ajarkan cara meggunakan postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik selama perubahan
posisi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
2. DS: Ansietas Setelah dilakukan REDUKSI ANXIETAS (I.09314)
- Klien merasa khawatir dengan D.0080 tindakan keperawatan Observasi
kondisi janin selama 3x24 jam maka 1. Identifikasi saat tingkat anxietas berubah
- Klien mengeluh ketuban pecah Status tingkat ansietas (mis. Kondisi, waktu, stressor)
30 menit yang lalu. (L. 09093) menurun 2. Identifikasi kemampuan mengambil
DO: dengan kriteria hasil : keputusan
- Klien tampak gelisah 1. Verbalisasi khawatir 3. Monitor tanda anxietas (verbal dan non
akibat kondisi yang verbal)
di hadapi Terapeutik
2. Perilaku gelisah 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
menurun menumbuhkan kepercayaan
3. Keluhan pusing 2. Temani pasien untuk mengurangi
menurun kecemasan , jika memungkinkan
3. Pahami situasi yang membuat anxietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pedekatan yang tenang dan
meyakinkan
6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
7. Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang.
Edukasi
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara factual mengenai
 diagnosis, pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan, untuk
mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan
diri yang tepat
8. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat anti anxietas,
jika perlu
B. TERAPI RELAKSASI (I.09326)
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang menganggu kemampuan
kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
5. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
 gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis, relaksasi yang tersedia (mis. music,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
3. Anjurkan mengambil psosisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
5. Anjurkan sering mengulang atau melatih
teknik yang dipilih’
6. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis. napas dalam, peregangan atau
imajinasi terbimbing )

3. DS: - Resiko infeksi Setelah dilakukan PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539)

DO: pasien dilakukan VT dalam D.0142 tindakan keperawatan Observasi
tiap 1-2 jam, ketuban selama 3x24 jam maka 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
(+),dinding vagina licin, serviks tingkat infeksi menurun sistemik.
lunak, pembukaan 3 cm, selaput (L.14137) dengan Terapeutik
ketuban (+), presentasi kepala, kriteria hasil : 1. Batasi jumlah pengunjung
sarung tangan lendir darah (+), 1. Nyeri menurun 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
air ketuban (+). Leukosit 18,2 2. sel darah putih 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
ribu/uL Meningkat. membaik dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
5. Ajarkan meningkatkan asupan cairan
6. Ajarkan cara meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu