LAPORAN RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

W DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CHF DAN PNEUMONIA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi Ners

OLEH :

ASRIANI KASIM
2032033109

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. W DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CHF DAN PNEUMONIA
Telah disetujui pada dan oleh
Hari :
Tanggal :

Pembimbing akademik Pembimbning lahan Mahasiswa

(............................) (............................) (Asriani Kasim)

 RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. W DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CHF DAN PNEUMONIA

1. Pengkajian
Identitas klien
Nama : Tn. Waris Tanggal MRS : 10-04-2021
Umur : 74 Tahun Diagnosa Chf dan Pneumonia
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Jawa
2. Riwayat MRS
Klien datang dengan keluhan sesak napas, lemas,klien juga
mengatakan kaki dan perutnya bengkak, Riwayat sebelumya sakit jantung
dan paru-paru bersih cairan perut tampak bengkak, kaki tampak edema,
batuk berdahak susah keluar. TD : 123/103, S : 36,42, N : 110 x/m RR : 32
x/m, BB: 80 Kg, SP02: 97%

3. Primary survey

Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada trauma

cervical
Breathing : Frekuensi nafas 32 x/m, irama tidak teratur serakan dada
tidak simetris
Sirculation : Teraba nadi 110 x/m, teratur, denyutan kuat tekanan darah
123/103 mmHg, suhu 36,4 ºC
Disability : Jam 16:00 WIB, GCS (E4 V5 M6), pada eskremitas tidak
terjadi fraktur, tetapi tampak bengkak, kondisi kulit tidak
ada lesi, klien mengetahui tentang penyakit jantungnya.

4. Secondary survey
a. Keadaan umum lemah, kesadaran compos metis, klien terbaring lemas
dan bicara sembarangan. Posisi klien terbaring dengan satu bantal,
posisi semi fowler
b. Penyakit lain yang di derita klien
- Pheumonia
- CHF
c. Pemeriksaan fisik
Tingkat kesadaran apatis, GCS 13, pupil isokor,
Hasil TTV: S: 36,4 ºC, N : 110 x/m, TD: 123/ 103 mmHg, RR: 32 x/m
d. Kepala : tidak ada lesi
 Mata : simetris
THT : tidak ada kelainan
Abdomen : edema
Jantung : tidak ada bunyi tambahan jantung
Auskultasi : suara napas ronchi, pergerakan dada tidak simetris
Eskremitas: hangat, ada edema pada bagian kedua kaki
ANALISA DATA
N Data Masalah Etiologi
O keperawatan
1. DS: Pola nafas tidak Gangguan kardiovaskuler
efektif
Klien mengatakan sesak
nafas,
Meningkatkan tekanan vaskularisasi
Klien mengatakan kaki ke pulmonal
dan perutnya bengkak.
KU:kaki klien tampak
bengkak dan lemas Kerusakan kapiler paru

DO:
Hasil TTV Edema jaringan

TD: 123/103
N: 110 x/m Penurunan ekspansi pulmonal

RR: 32 x/m
S: 36,4 ºC Kekurangan O2 dan CO2 meningkat

SP02: 97 %
Hambatnya upaya nafas

Nafas cepat

dispneu
2. DS: Bersihan jalan Batuk tidak efektif
nafas tidak efektif
klien mengatakan batuk
berdahak (tidak/ Susah
keluar) klien Dahak tertahan tidak keluar
mengatakan lemas
DO: Sputum berlebih
1. Klien tampak lemah
2. Hasil TTV
TD: 123/103 Penumpukan secret

N: 110 x/m
RR: 32 x/m Dispnea

S: 36,4 ºC
3. DS: Hipervolemia CHF
klien mengatakan kaki
dan perutnya bengkak,
Gagal pompa ventrikel kiri
DO:
3. Klien tampak lemah
4. Hasil TTV Forwad failure
TD: 123/103
N: 110 x/m Renal flow menurun
RR: 32 x/m
S: 36,4 ºC RAA meningkat
BB: 80 Kg
KU: kaki klientampak Aldosteron meningkat
bengkak

ADH meningkat

Retensi Na+ H2O

Gangguan mekanisme regulasi

 Hipervolemia
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d dengan dispnea
3. Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria intervensi
. keperawatan hasil
1 Pola nafas tidak Tujuan: Pematauan respirasi
efektif b.d (I.01014)
Setelah dilakukan
hambatan upaya
Tindakan keperawatan O :monitor frekuensi, irama,
nafas
3x24 jam masalah kedalaman, dan upaya nafas
keperawatan Pola nafas
T: atur interval pemantauan
tidak efektif dapat
respirasi sesuai kondisi
teratasi dengan
pasien
kriteria hasil :
E: informasikan hasil
pola nafas (L.01004) pemantauan
1. Dispnea menurun
2. frekuensi nafas
membaik
3. kedalaman nafas
membaik
2 Bersihan jalan Tujuan: Manajemen jalan napas
napas tidak
Setelah dilakukan (I.010111)
efektif b.d
Tindakan keperawatan
dispnea O : Monitor pola napas
3x24 jam masalah
keperawatan bersihan T : Posisikan semi fowler
jalan napas tidak efektif
dapat teratasi dengan E : Ajarkan Teknik batuk
kriteria hasil : efektif

Bersihan jalan nafas K : kolaborasi pemberian

(L01001) obat

1. Klien batuk
dapat
mengeluarkan
dahak
2. Klien dapat
mengatasi sesak
3. Frekuensi nafas
dalam batas
normal
3 Hipervolemia b.d Tujuan: Manajemen hypervolemia
 Gangguan setelah dilakukan asuan (I.03114)
mekanisme keperawatan selama
O : periksa tanda dan gejala
regulasi 3x24 jam diharapkan
Hipervolemia (mis,,
masalah keperawatan
ortopnea, dyspnea, edema,
hipervolemia dapat
suara napas tambahan)
teratasi
Kriteria hasil : T : tinggikan kepala tempat
Keseimbangan cairan tidur 30 – 40 derajat
(L05020)
1. terbebas dari edema E : ajarkan cara mengukur
2.keluaran urin dalam dan mencatat asupan dan
jumlah banyak keluaran cairan
3. TTV dalam batas K : kolaborasi pemberian
normal diuretic

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Waktu DX Implementasi Evaluasi
O

1. 18: 00 1 Pematauan respirasi Pukul 19:05

(I.01014)
O :memonitor frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya
nafas
T: mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
E: informasikan hasil
pemantauan
2. 18:05 2 Manajemen jalan napas
(I.D10111)
O: Memonitor pola nafas
T: Memposisikan semi
S: - klien mengatakan masih
sesak nafas
O: - klien terlihat lemas
- Klien tampak sesak
- Klien terlihat lemas
- TTV
S: 36,8, TD, 130/ 98,
103X/m, RR= 32X/m,
SPO2= 99%
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pukul 19:05
S: - klien mengatakan masih
batuk dan tidak keluar
O: - klien terlihat lemas
 fowler
E: Mengajarkan Teknik
batuk efektif
K: Mengkolaborasikan
3. 18: 15 3 Manajemen hypervolemia
O : memeriksa tanda dan
gejala Hipervolemia (mis,,
ortopnea, dyspnea, edema,
suara napas tambahan)
T : meninggikan kepala
tempat tidur 30 – 40 derajat
E : mengajarkan cara
mengukur dan mencatat
asupan dan keluaran cairan
K : mengkolaborasikan
pemberian diuretic
- Klien tampak sesak
- Klien terlihat lemas
- TTV
S: 36,8, TD, 130/ 98,
103X/m, RR= 32X/m,
SPO2= 99%
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pukul 19:05
S: - klien mengatakan kaki
dan perut masih terasa
bengkak
O: - klien terlihat edema
- Urine output 50 ml
- TTV
S: 36,8, TD, 130/ 98,
103X/m, RR= 32X/m,
SPO2= 99%
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi