DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PANUM NERS

RISA FEBRIYANTI
203203063

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2020
NAMA : RISA FEBRIYANTI
NPM : 203203603
KASUS : III

KASUS
Tn R (48 th) ke IGD dengan kondisi penurunan kesadaran karena terjatuh d
i kamar mandi. Saat kedatangan pasien membuka mata ketika dirangsang n
yeri, suara mengerang tidak jelas, klien menjauhi area yang dirangsang nye
ri. Kemudian pasien harus menjalani rawat inap dengan diagnosa medis str
oke Hemoragik. Saat ini adalah hari ke 5 pasien dirawat. Wajah/ bibir pasie
n masih terlihat merot, bicara belum jelas. Ruangan pasien tercium bau tida
k sedap dari sisa makanan dan sampah yang belum dibuang keluarganya. N
amun pasien tampak tidak merasa terganggu. TD: 180 mmhg Nadi:
98/menit, RR: 24/menit, Suhu: 36° C
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. DS : - Resiko ketidakefektifan Cedera Otak
perpusi jaringan otak dit
DO : andai dengan penurunan
- Penurunan kesadaran tingkat kesadaran
- Saat kedatangan pasien membu
ka mata ketika dirangsang nyer
i, suara mengerang tidak jelas,
klien menjauhi area yang dirang
sang nyeri. (GCS = 8 : Koma)
- diagnosa medis : stroke Hemora
gik
Data tambahan :
TD: 180 mmhg
Nadi: 98/menit
RR: 24/menit
Suhu: 36° C

2. DS : - Hambatan Gangguan sistem

Komunikasi Verbal Syaraf pusat
DO :
- Wajah/ bibir pasien masih terlihat m
erot
- bicara belum jelas
Data tambahan :
TD: 180 mmhg
Nadi: 98/menit
RR: 24/menit
Suhu: 36° C

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan perpusi jaringan otak ditandai dengan penurunan
tingkat kesadaran b/d cedera otak
2. Hambatan komunikasi verbal b/d gangguan sistem syaraf pusat

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
NOC NIC TTD
DX
1 Perpusi jaringan: ser Monitor Tekanan Intrakranial (T Risa
ebral (0406) IK) (2590) Febriyanti
Setelah dilakukan - monitor status neurolo
tindakan keperawatan gis
selama dilakukan - Letakkan kepala dan le
2x24 jam diharapkan her pasien dalam posisi
masalah pasien netral, hindari fleksi pi
teratasi dengan nggang berlebihan
kriteria hasil: - Sesuaikan kepala temp
- Tekanan intrakran at tidur untuk mengopti
 ial dari deviasi se malkan perfusi serebral
dang (2) menjadi - Kolaborasi dalam pem
deviasi ringan dar berian terapi farmakolo
i kisaran normal gi
(4) Monitor neurologi (2620)
- Penurunan tingkat - Monitor tingkat kesadaran/GCS
kesadaran dari de - Monitor tanda-tanda vital : Tek
viasi berat (2) me anan darah, nadi, suhu, dan resp
njadi deviasi ring irasi
an dari kisaran no - Kolaborasi dalam pemberian ob
rmal (4) at
- Tekanan darah sis
tolik dari deviasi
berat (1) menjadi
deviasi ringan dar
i kisaran normal
(4)
- Tekanan darah di
astolik dari devias
i berat (1) menjad
i deviasi ringan d
ari kisaran normal
(4)
- Penurunan tingkat
kesadaran dari
besar (2) menjadi
ringan (4)
2. Komunikasi : (0902) Peningkatan Komunikasi : Risa
Setelah dilakukan Kurang Bicara (4976) Febriyanti
tindakan keperawatan - Monitor kecepatan bicara, teka
selama dilakukan nan dan kecepatan
2x24 jam diharapkan - Kenali emosi dan prilaku fisik
masalah pasien pasien sebagai bentuk komuni
teratasi dengan kasi
kriteria hasil: - Sesuaikan gaya komunikasi un
- Menggunakan bah tuk memenuhi kebutuhan klien
asa lisan dari sang - Instruksikan pasien untuk bica
at terganggu (1) m ra pelan
 enjadi tidak tergan - Kolaborasi bersama keluarga d
ggu (5) an ahli terapis untuk mengemb
- Menggunakan bah angkan rencana agar bisa berbi
asa isyarat dari san cara secara efektif
gat terganggu (1)
menjadi tidak terg
anggu (5)
- Mengenali pesan y
ang di terima dari
sangat terganggu
(1) menjadi tidak t
erganggu (5)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI TTD
DX
1 10 Oktober 2020 Monitor tekanan intrakranial (TI Risa
K) Febriyanti
- memonitor status neuro
logis
- metakkan kepala dan le
her pasien dalam posisi
netral, hindari fleksi pi
nggang berlebihan
- menyesuaikan kepala t
empat tidur untuk men
 goptimalkan perfusi ser
ebral
- menglaborasi dalam pe
mberian terapi farmako
logi
Monitor Neurologi
- Memonitor tingkat kesadaran/G
CS
- Memonitor tanda-tanda vital : T
ekanan darah, nadi, suhu, dan re
spirasi
- Berkolaborasi dalam pemberian
obat
2. - Memonitor kecepatan bicara, t
ekanan dan kecepatan
- Mengenali emosi dan prilaku fi
sik pasien sebagai bentuk kom
unikasi
- Menyesuaikan gaya komunika
si untuk memenuhi kebutuhan
klien
- Menginstruksikan pasien untu
k bicara pelan
- Berkolaborasi bersama keluarg
a dan ahli terapis untuk menge
mbangkan rencana agar bisa b
erbicara secara efektif
 EVALUASI KEPERAWATAN
NO
TANGGAL/JAM EVALUASI TTD
DX
1. 12 Oktober 2020 / S: Risa
10.00 Pasien mengatakan sudah Febriyanti
mulai merasa lebih baik
O:
- pasien sudah mengalami pe
ningkatan kesadaran, saat di
lakukan pengukuran GCS, s
aat dipanggil, pasien reflek
membuka mata.
- Tanda-tanda vital pasien no
rmal
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
2. 12 Oktober 2020 / S:
10.00 Keluarga pasien mengatakan
pasien sudah ada kemajuan
dalam berbicara

O:
Pasien terlihat bisa berbicara
sepatah dua kata dan menjawab
pertanyaan namun masih
terbata-bata

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi (Pemberian
terapi bicara)