: SUMBAWA

: Satu / Dua *)
: 2020
LAPORAN SEMESTER UPT PKM LOPOK
Jenis Kelamin/
Riwayat Pengobatan Sebelumnya Pengobatan Saat Ini
Umur

Rawat Inap di RSJ

Bulan dan Tahun

Frekuensi Rawat
Belum Pernah

Belum Pernah
Alamat Lengkap, Jalan, Dusun/Lingkungan,

Puskesmas

Puskesmas
Alternatif *)

Alternatif *)
Inap di RSJ

Putus Obat
Nama Lengkap Diagnosis Medis Awal Sakit/Lama

Tidak Ada
Berobat

Berobat
Desa/Kelurahan dan Kecamatan

2017
Sakit (Tahun, Bulan)

RSJ
NO

L P

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

LOPOK
1 SITI AMINAH 38 RT 01 RW 04 LOPOK AB F22 Apr-15 1 1
RT 02 RW 10 SIGAR MANDANG
2 SAPRUDIN 40 F22 Jan-15 1 1
LANGAM
RT 02 RW 03 SIGAR MANDANG
3 IRHAMSYAH 36 F22 May-93 1 1
LANGAM
4 SALMENDI 31 RT 02 RW 01 BAGETANGO LOPOK F22 Jun-07 1 1
5 M.AMIN ABI 63 RT 02 RW 01 BAGETANGO LOPOK F22 Aug-06 1 1
6 NURAINI 65 RT 01 RW 09 BAGETANGO LOPOK F22 Feb-98 1 1
7 SRIOLA 69 LANGAM F22 1 1
8 SAKIAH 51 RT 01 RW 01 KELURAHAN PEKAT F22 1 1
9 YUDI MULYADI 18 RT 03 RW 01 TATEDE DALAM G40 1 1
10 A. WAHAB 44 TEPISILIGA MAMA F22 Jan-00 √ √
11 ALIF MUSTAKIM 43 TATEDE F22 √ √
12 SARAPUDDIN RT 001 RW 002 LANGAM F22 √
13 GATOT SUHERMAN 35 LOPOK BERU F22 √
14 NURSAID 50 KAMPUNG BERINGIN DALAM F22 √ √
15 SULHAJI 46 RT01 RW05 LOPOK ATAS BARAT F22 √
16 ASMUNI 50 RT01 RW06 PENAM RAYA LANGAM F22 √
17 YAYU YULIANA GAHUNG 56 RT02 RW01 LAGENANG LANGAM F22 √
18 NURHIDAYATI 41 RT02 RW03 LANGAM F22 √
19 RATNA AB 59 RT02 RW04 RAMOLONG BERORA F22 √
20 SAHELA 79 RT01 RW03 RAMOLONG BERORA F22 √
21 SARIJANAH 42 RT01 RW03 RAMOLONG BERORA EPILEPSI √
22 SABULLAH 39 RT02 RW02 BERORA F22 √
23 JAHRAWATI 41 RT03 RW04 MAMA F22 √
24 NURYANTI 36 RT02 RW02 TEPISILAGA MAMA F22 √
25 MASTARI 58 RT02 RW05 MUHAJIRIN BERORA F22 √
26 AHMAD 58 RT01 RW03 BLINGAS LOPOK EPILEPSI √

27 SAHEMA 52 RT03 RW04 TATEDE LUAR TATEDE F22 √

28 INTAN KEMALA 44 RT03 RW03 TATEDE SEDAM F22 √

29 SUSILAWATI 36 RT01 RW02 BERORA EPILEPSI √
30 SYAMSUL ARIP 42 RT01 RW02 BERORA F70 √
31 NURTINI 36 RT01 RW02 TATEDE DALAM B F22 √
32 RALI ANUGRAH 28 RT03 RW02 TATEDE DALAM B F22 √
33 SITI AISYAH 48 RT02 RW08 KABUYIT LANGAM F22 √
34 IMRAN 45 RT01 RW06 BUIN PANAN LANGAM F22 √

35 AYU ROHAYU 35 RT03 RW11 KEMANG KUNING LOPOK F22 √

36 ISHAK 35 RT02 RW06 TEMUNG JANGI LOPOK F22 √

37 SULAIMAN 61 RT01 RW01 LANGAM F22 √
38 NURHAYATI 61 RT02 RW02 LANGAM F22 √
39 JAPAR 46 RT002 RW05 TABOSE MAMA F22 √
40 SALING 56 RT01 RW05 MUHAJIRIN BERORA F22 √
41 NURHIDAYATI 41 RT02 RW03 LANGAM F22 √
42 SONIAH 25 RT01 RW03 LOPOK BERU BARAT F22 √
43 GITANA AMILSA KRISTIANTO 15 RT01 RW05 TABOSE MAMA F70 √
44 DAPID NOPANDI 27 RT01 RW03 LOPOK BERU BARAT EPILEPSI √

45 SRIADI 53 RT01 RW01 PUNGKIT BERU PUNGKIT F22 √

RT02 RW04 PUNGKIT LOKA A
46 RUKAIYAH 41 F22 √
PUNGKIT
RT02 RW07 PUNGKIT LOKA B
47 M AMIN 61 F22 √
PUNGKIT
 RT01 RW03 PUNGKIT BERU B
48 NURI SATRIANI 36 F22 √
PUNGKIT
RT01 RW09 SIGAR MANDANG
49 TRI HANDAYANI 31 F70 √
LANGAM
RT02 RW07 PUNGKIT LOKA B
50 SYAFARUDDIN 31 F22 √
PUNGKIT
ESTER UPT PKM LOPOK
Caregiver *) Kemandirian

AN
(Sebutkan Jenis
Belum Mandiri
Ada, Jelaskan

NG
Hubungan *)

Pekerjaan)
Berdaya *)

RA
Mandiri

TE
Hubungan Pasien

KE
20 21 22 23 24 25

IBU √

√ TUKANG PARKIR
SAUDARA
√
IBU BURUH
IBU √
ISTERI √ BURUH
IBU √
SUAMI √
ANAK √ IRT
AYAH √ PELAJAR MENIGGAL SEPT 2017
SAUDARA √ TANI
ISTERI √

1 ANAK √ KASUS BARU BULAN JULI 2017

KAKAK IPAR √
IBU √
SUAMI √
IBU √
√
SUAMI √
AYAH √
√
IBU √
SUAMI √
ANAK √
KEPONAKAN √

ANAK √

KAKAK KANDUNG √
AYAH √
AYAH √
IBU √
IBU √
SUAMI √
KAKAK KANDUNG √

SUAMI √

SAUDARA √
ISTERI √
ANAK √
KAKAK IPAR √
AYAH √
IBU √
AYAK √
IBU √
IBU √

KAKAK IPAR √

KAKAK IPAR √

ANAK √
 AYAH √

KAKAK KANDUNG √

ANAK √