FORM PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU LAYANAN

Indikator Mutu
No Nama Layanan Dasar Hukum/Peraturan/Pedoman terkait Tipe Indikator Judul Indikator

1. Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun Input Sumber daya

Lingkungan 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan manusia
Kesehatan Lingkungan di Puskesmas pelayanan
kesehatan
lingkungan
sesuai standar

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sarana dan

Sumbawa Nomor 93 Tahun 2020 Tentang prasarana
Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung pelayanan
Jawab Dan Kriteria Jabatan Pada Unit kesehatan
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat lingkungan
Di Kabupaten Sumbawa sesuai standar

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun

2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

Proses Dilakukannya
kegiatan
pemicuan STBM

dan lain-lain
Output/Outco Persentase
me desa/kelurahan yang
melaksanakan
STBM

Persentase sarana air

bersih dan sanitasi
yang diawasi

Persentase
desa/kelurahan ODF

Persentase TPM
yang diawasi
Persentase TTU
yang diawasi
Persentase TTU yg
memenuhi syarat
kesehatan
Persentase KK yg
dibina berkaitan dgn
rumah sehat
Persentase rumah
yang memenuhi
syarat kesehatan
 Capaian Tahun
Standar Capaian Tahun 2021
2020

Paling sedikit 1 (satu) orang

Tenaga Kesehatan Lingkungan
yang
memiliki izin sesuai dengan
ketentuan peraturan 1 1
perundang-undangan.

Tersedia ruang untuk

Konseling yang terintegrasi
dengan layanan
Konseling lain
ya ya

Tersedia laboratorium
kesehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan
tidak tidak
laboratorium yang ada
Puskesmas

Memiliki Kit Sanitarian

minimal sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat ya ya
Kesehatan Masyarakat

Tersedia media komunikasi,

informasi, dan edukasi tidak tidak

contoh Dilakukan berapa kali

setahun atau dilakukan berapa
kali tiap desa 4 kali 3 kali

98.80% 25% 37%

80% 90% 90%

81.20% 75% 75%

80.60% 33,33 33,33

80% 57% 57%

85% 35% 35%

100% 50% 50%

84% 59,3% 59,3%

 Dasar Hukum/Peraturan/Pedoman Indikator Mutu
No Nama Layanan
terkait Tipe Indikator
1. Kesehatan Indera (Mata) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Input
Indonesia Nomor 29 Tahun 2016
Tentang Pelayanan Kesehatan Mata Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Undang-undang Nomor 29 Tahun

2004 Tentang Praktik Kedokteran
(Lembaga Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116

Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 29 Tahun 2016
Tentang Pelayanan Kesehatan Mata Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
 Proses

Output/Outcome
Indikator Mutu Capaian Capaian
Standar
Judul Indikator Tahun 2020 Tahun 2021
Sumber daya manusia 1 (satu) orang tenaga 1 1
pelayanan kesehatan perawat yang
Mata sesuai standar memiliki kopetensi
tambahan di bidang
kesehatan Mata

Sarana dan prasarana Tersedia ruang untuk tidak tidak

pelayanan kesehatan pemeriksaan yang
mata sesuai standar terintegrasi dengan
layanan
pemeriksaan lain

Tersedia ruangan tidak tidak

pemeriksaan dengan
peralatan kesehatan
mata untuk
pemeriksaan dan/atau
tindakan medik dasar
di bidang kesehatan
mata

Memiliki Kit untuk tidak tidak

pemeriksaan
kesehatan mata
minimal sesuan
dengan Permenkes RI
Nomor 29 Tahun
2016 Tentang
Pelayanan Kesehatan
Mata di Paskes

Tersedia media tidak tidak

komunikasi,
informasi, dan
edukasi
Dilakukannya contoh Dilakukan 2 kali 2 kali
Screning/Pemeriksaan berapa kali setahun
atau dilakukan berapa
kali tiap desa dan
sekolah

Persentase
Desa/Kelurahan yang
melakukan
85.00% 75% 75%
Screning/Pemeriksaan
Mata untuk usia di atas
45 Tahun

Persentase Sekolah
yang melakukan
80% 65% 0%
Screning/Pemeriksaan
Mata