SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

NIK :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1) Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Belitung dan tidak akan mutasi
keluar sebagai CPNS/PNS Pemerintah Kabupaten Belitung, sebelum memiliki masa
kerja aktif sekurang-kurangnya 15 (lima belas) tahun terhitung sejak mulai tanggal
pengangkatan sebagai PNS;
2) Bersedia menerima segala Keputusan Pemerintah Kabupaten Belitung dalam
pengadaan PNS Pemerintah Kabupaten Belitung Formasi Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

......……………, .……………. 2021

Mengetahui/Menyetujui : Yang membuat pernyataan,

Meterai RP 10.000,-

( orang tua/suami/isteri *) ...................................

*) 1. Bagi laki-laki/wanita yang belum menikah, mengetahui/menyetujui orang tuanya.

2. Bagi laki-laki/wanita yang sudah menikah, mengetahui/ menyetujui pasangannya
(suami/isteri) masing-masing.