A N

D A N
K A

L I

A R M

Keterampilan Pemeriksaan Head To Toe

Petunjuk Penilaian
Nilai 1 (satu) : Perlu perbaikan
Prosedur keterampilan tidak dikerjakan dengan benar dan tidak berurutan
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Prosedur keterampilan dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Prosedur keterampilan dikerjakan sesuai dengan langkah kerja

No Aspek yang di Nilai Penilaian Ket

0 1 2 3
A. Tahap Preinteraksi
1. Pastikan tindakan sesuai dengan advis dalam catatan medis
klien
2. Siapkan alat-alat:
a. Trolley
b. Baki dan alasnya
c. Bak instrument
d. Tensimeter
e. Stetoskop
f. Thermometer
g. Reflex hammer
h. Tong spatel + kassa
i. Pen light
j. Pengukur tinggi badan
k. Timbangan berat badan
l. Garpu tala
m. Pita meter
n. Arloji
o. Bengkok
p. Kom
q. Sarung tangan k/p
3. Cuci Tangan
B. Sikap & Perilaku

1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan

perkenalkan diri
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien dan keluarga
3. Atur posisi klien agar nyaman
4. Tanggap terhadap reaksi pasien disemua langkah tindakan
5. Sabar dan Teliti
C. TAHAP KERJA
1. Gunakan sampiran untuk menjaga privacy pasien

List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia 64

 2. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
1) Inspeksi
Perhatikan kesimetrisan bentuk bentuk kepala, muka dan
keadaan rambut.
2) Palpasi
Keadaan tengkorak dan kulit kepala terdapat massa,
pembengkakan, nyeri tekan, dan bagaimana keadaan
rambut.
b. Mata
Inspeksi dan palpasi
1) Amati bola mata terhadap gerakan mata dan 8 medan
penglihatan
2) Amati keadaan kelopak mata dan sclera
3) Amati konjungtiva, dan cara menarik kelopak mata
bagian bawah ke bawah
4) Amati gerakan kedua mata, apakah ditemukan
nistagmus
5) Palpasi kedua mata dengan menganjurkan pasien
memejamkan mata untuk mengetahui adanya nyeri
tekan
c. Telinga
1) Inspeksi dan palpasi
Amati telinga luar, kesimetrisan bentuk, wrana, lesi
dan adanya massa.
Palpasi daun teling, perhatikan ada atau tidaknya
peradangan, perdarahan serum, benda asing dan nyeri.

Pemeriksaan pendengaran :
Dengan arloji :
Pegang sebuah arloji di samping telinga pasien
Suruh pasien menyatakan apakah mendengar detak
dengan arloji
Pindah posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan
suruh pasien menyatakan bila tidak dapat mendengar lagi.
Normalnya detak arloji masih dapat didengar sampai jarak
sekitar 30 cm dari telinga
Lakukan hal yang sama pada telinga sebelahnya
Bandingkan telinga kanan dan kiri.

Dengan garpu tala :

a. Pemeriksaan pertama (Rinne) Vibrasikan garputala
1) Letakkan garpu tala pada mastoid kiri pasien
2) Anjurkan pasien untuk memberitahu apabila tidak
merasakan getaran
3) Angkat garputala dan pegang didepan telinga kiri
pasien dengan posisi garputala sejajar terhadap
lubang telinga
4) Anjurkan pasien untuk memberitahu apakah
masih mendengar suara getaran atau tidak (N =
mendengar )
Lakukan hal yang sama pada telinga kanan .
b. Pemeriksaan kedua (Weber)
1) Fibarasikan garputala
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia 65
 2) Letakkan garputala ditengah-tengah dahi pasien
3) Tanya pasien mengenai sebelah mana telinga
mendengar suara getaran lebih keras (normalnya
kedua telinga dapat mendengar secara seimbang,
sehingga getaran dirasakan ditengah-tengah
kepala.
d. Hidung
Inspeksi dan palpasi hidung
Perhatikan bentuk atau tulang hidung, keadaan
kulit, apakah ada pembengkakan atau iritasi dan
nyeri.
Untuk bagian dalam gunakan lampu, perhatikan
selaput lender, dan massa
Untuk patensi hidung, tutup satu lubang pasien
dan suruh menghembuskan udara dari lubang
hidung yang tidak ditutup dan rasakan hembuskan
udara tersebut (Normalnya udara dapat
dihembuskan dengan mudah dan dapat dirasakan
dengan jelas).
e. Mulut
a) Inspeksi dan palpasi :
Amati bibir untuk mengetahui adanya
kelainan
kongenital keadaan dan warna bibir
Buka mulut pasien dan periksa bentuk
rahang,
palatum serta keadaan gigi dan lidah
f. Leher
Inspeksi
Amati bentuk leher, warna kulit, adanya
pembengkakan, massa dan jaringan parut

Palpasi
1) Raba daerah sekitar leher apakah ada
pembengkakan kelenjar limfe, dan kelenjar
tiroid untuk mengetahui adanya
pembesaran dengan menganjurkan pasien
untuk menelan ludahnya kemudian
perhatikan gerakannya sambil meraba
keadaan kelenjar tiroid
2) Raba juga daerah sekitar leher untuk
mengetahui adanya pembengkakan tonsil
dan vena jugularis
3) Mobilitas leher diperiksa dengan cara
suruh pasien menggerakkan leher
 Antefleksi (N=45◦)
 Dorsifleksi (N=60◦)
 Rotasi ke kanan (N=70◦)
 Rotasi ke kiri (N=70◦)
 Lateral fleksi ke kiri (N=40◦)
 Lateral flexi ke kanan (N=40◦)
g. Pemeriksaan Dada
Pemeriksaan Thorax (Inspeksi)
1. Inspeksi dari depan dan belakang pasien:
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia 66
  Bentuk thorax depan dan belakang (normo chest, barel
chest, funnel chest, pigeon chest).
 Mencari adanya deviasi (lordosis, kifosis, scholiosis).
 Keadaan gerakan intercostal pada waktu inspirasi dan
ekspirasi (kesimetrisan, ada/tidaknya retraksi dinding
dada, ada/tidaknya penggunaan otot bantu nafas).
 Mencari ada tidaknya pulsasi iktus kordis (bila tampak
dengan jelas dan cepat (palpitasi)).
 Melihat ada tidaknya bendungan venosa dan arteri carotis
di leher.
Pemeriksaan Thorax (Palpasi)
 Merasakan perbandingan gerakan nafas kanan dan kiri
dengan berdiri di depan dan di belakang klien, meletakkan
telapak tangan pada dada dan punggung klien di kanan
dan kiri thorax penderita.
 Membandingkan fremitus suara kanan dan kiri dengan
meletakkan kedua tangan pada dada dan punggung klien
di kanan dan kiri tulang belakang (Pengucapan 99, 88,
atau 77)
 Meraba iktus kordis dengan ke-4 jari tangan pada ruang
intercostal 4 dan 5 dengan ibu jari pada linea clavikularis
sinistra.
Pemeriksaan thorax (Perkusi)
Thorax anterior
 Melakukan perkusi secara sistematis dari atas ke bawah
membandingkan kanan dan kiri.
 Melakukan perkusi dalam daerah-daerah supra klavikula.
 Menentukan garis tepi hepar.
Batas Jantung
 Menentukan batas kiri jantung dengan melakukan perkusi
dari sisi lateral kiri ke medial.
 Menentukan batas kanan jantung dengan melakukan
perkusi dari sisi kanan ke kiri.
 Menentukan batas atas jantung dengan melakukan
perkusi dari atas (fossa supra clavicula) ke bawah.
 Selama perkusi dapat menghasilkan perubahan suara
dari sonor ke redup jantung.
 Dapat menyebutkan batas-batas jantung sesuai dengan
pemeriksaan di atas.

Thorax Posterior
 Klien diminta duduk.
 Melakukan perkusi dari atas ke bawah, membandingkan
kanan dan kiri.
 Menentukan batas pengembangan paru.

List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia 67

 Pemeriksaan Thorax (Auskultasi)
 Meminta klien untuk menarik nafas dalam dengan pelan-
pelan, mulut terbuka.
 Melakukan auskultasi dengan urutan yang benar.
 Mendengarkan inspirasi dan ekspirasi pada tiap tempat
yang diperiksa.
 Melakukan auskultasi pada sisi samping thorax kanan dan
kiri.
 Melakukan auskultasi pada dinding punggung dengan
urutan yang benar.
h. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Inspeksi
 Pasien duduk menghadap kedepan, telanjang dada
dengan kedua lengan rileks di sisi tubuh
 Inspeksi ukuran, lesi, oedema, warna aroela
 Inspeksi putting susu mengenai setiap adanya
keluaran, ulkus, pergerakan atau pembengkakan
 Inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui adanya
pembengkakan/tanda kemerah-merahan.
Palpasi
 Lakukan palpasi di sekeliling putting susu untuk
mengetahui adanya keluaran
 Palpasi daerah klavikula dan ketiak
 Lakukan palpasi setiap payudara, dengan cara
tekankan telapak tangan anda/tiga jari tengah
kepermukaan payudara, lakukan palpasi dengan
gerakan memutar terhadap dinding dada dari tepi
menuju areola dan memutar searah jarum jam.
(lakukan palpasi payudara sebelahnya)
i. Pemeriksaan Ekstremitas Atas
Inspeksi
 Amati kesimetrisan kedua bentuk tungkai, keadaan
tulang, sendi dan jari-jari tangan (nilai kesimbangan
gerakan, kelengkapan jumlah jari dan gerakan 10 jari)
 Amati keadaan kulit apakah terdapat jaringan parut,
nodul dan bekas luka post op.
Palpasi
 Raba, apakah ada pembengkakan, oedema, fraktur
dan nyeri
 Ukur LLA (Lingkar lengan atas)

j. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi :
Perhatikan : bentuk atau keadaan secara umum
 Distensi permukaan abdomen
 Adanya retraksi atau tonjolan
 Adanya asimetris
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia 68
 Perhatikan gerak kulit sehubungan dengan pernafasan.
 Letakkan telapak tangan pada abdomen dibawah iga
terakhir tangan. Jari-jari menunjuk miringke atas dan
jadikan garis ini sebagai batas tekanan (lihat gambar)
 Pasien diminta mlakukan nafas dalam
 Pada saat itu perawat merasakan tepi dari hati
mendorong jari-jari tangan kanan
 Apabila hal ini tidak dirasakan, lakukan palpasi lebih ke
atas atau kebawah
 Akan lebih jelas apabila pada saat inspirasi anda
menekan tangan kann ke atas
 Tentukan lokasi tepi hati dan tunjukkan dengan jumlah
jari dari bawah arkus kosta
 tentukan kesan, permukaan, konsistensi, tepi damn
adanya benjolan serta adakah sakit tekanan
 Lakukan palpasi kandung empedu seperti palpasi hati
dengan letak normal pada garis line medioklavikularis

a. Pemeriksaan Limpa
Tujuan: Mendapatkan kesan ukuran dan konsistensi dari
limpa
Palpasi:
 Posisi perawat dan pasien tetap
 Letakkan telapak tangan kiri di sisi kiri belakang pasien
sebelah bawah iga terakhir
 Tekankan tangan ke atas secara ringan
 letakkan telpak tangan kanan paa sisi kiri abdomen
(lihat gambar)
 Pasien diminta napas dalam
- Pada saat itu apabila ada pembesaran limpa akan
terasakan dorongan tepi limpa pada jari-jari tangan
kakan
- Tentukan besarnya limpa
- Bila ada pembesaran, nyatakan konsisitensinya

Auskultasi:
Tujuan : Mendapatkan kesan fungsi lambung (gaster),
usus kecil (intestunum), dan pembuluh darah intra
abdominal
Pelaksanaan :
Letakkan stetoskop seperti pada gambar, lakukan
auskultasi secara sistematis, akan terdengar suara
peristaltik usus dan bising pembuluh darah.

b. Pemeriksaan Alat-alat lain

Perkusi:
Tujuan : untuk mendapatkan kesan bentuk dan ukuran
serta adanya kelainan abdominal
- Lekukan perkusi pada hepar. perkusi dapat ditemukan :
suara timpani di atas ruang-ruang udara, suara redup di
atas alat-alat rongga perut
- perhatikan perkusi pada daerah hati dan kandung
empedu, dengan perkusi dapat ditentukan batas paru, hati
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia 69
 dan tepi dari hati
- Adanya cairan dari intra abdominal dapat ditentukan
dengan perkusi. Pasien diminta berbaring mula-mula ke
sisi kanan lakukan palpasi dari atas ke bawah akan
terdengar pekak/redup pada bagian bawah.

Palpasi:
Tujuan : untuk menetukan ada tidaknya massa, benjolan
dan rasa nyeri atau tidak pada organ abdomen.
Palpasi pada Hepar
- Letakkan telapak tangan pada abdomen dibawah iga
terakhir tangan. Jari-jari menunjuk miring ke atas dan
jadikan garis ini sebagai batas tekanan (lihat gambar)
- Pasien diminta melakukan nafas dalam
- Pada saat itu perawat merasakan tepi dari hati
mendorong jari-jari tangan kanan
- Apabila hal ini tidak dirasakan, lakukan palpasi lebih
ke atas atau kebawah
- Akan lebih jelas apabila pada saat inspirasi anda
menekan tangan kann ke atas
- Tentukan lokasi tepi hati dan tunjukkan dengan jumlah
jari dari bawah arkus kosta
- Tentukan kesan, permukaan, konsistensi, tepi dan
adanya benjolan serta adakah sakit tekanan
- Lakukan palpasi kandung empedu seperti palpasi hati
dengan letak normal pada garis line medioklavikularis
- Bila ada asites, lakukan pemeriksaan lingkar perut
pada bagian umbilikus/ puncak tertinggi, ukur lingkar
perut guna mengetahui pertambahan lingkar perut
dengan meteran (jika perlu diukur setiap hari pada
klien dengan asites).

Palpasi pada ginjal

- Pada keadaan normal ginjal tidak teraba
- Lakukan palpasi ginjal kanan. Caranya sama dengan
palpasi liver, hanya penekanan tangan kanan agak
lebih tegas dan dalam (lihat gambar)
- Untuk palpasi ginjal, tangan kanan lebih condong
membuat gerakan ke atas.
- Kemudian palpasi ginjal kiri, posisi tangan kiri lebih ke
bawah pada daerah lumbal dibanding palpasi limpa.
Tangan kanan lebih ke medial.
- Lakukan tes balotemen) :Letakkan telapak tangan
pada bagian kanan atau kiri. Lalu minta klien tarik
nafas dalam, tahan 3-5 detik dan hembuskan
perlahan melalui mulut. Dengan jari-jari tangan kiri
atau kepalan tangan dibelakang pinggang pasien,
buatlah gerak sentilan yang agak kuat ke atas.
Tangan kanan akan merasakan gerakan sentilan tadi.
Hal ini akan menyatukan balotemen ginjal positif

Palpasi pada Limpa

- Posisi perawat dan pasien tetap
- Letakkan telapak tangan kiri di sisi kiri belakang
List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia 70
 pasien sebelah bawah iga terakhir
- Tekankan tangan ke atas secara ringan
- letakkan telapak tangan kanan pada sisi kiri abdomen
- Pasien diminta napas dalam
- Pada saat itu apabila ada pembesaran limpa akan
terasakan dorongan tepi limpa pada jari-jari tangan
kanan
- Tentukan besarnya limpa
- Bila ada pembesaran, raba konsisitensi dan
batasannya

Palpasi kandung kemih (vesika urinaria).

- Lakukan palpasi di bawah pusat (umbikulus), kearah
bawah mendekati simfisis
- Usahakan menilai besar dari keregangan (kandung
kemih umumnya tepi kandung kemih berbentuk
Konveks)
Jangan terkecoh dengan cairan intra abdomennal
(asites) atau kehamilan

k. Pemeriksaan alat kelamin

 Beri kesempatan pada pasien untuk mengosongkan
kandung
Kemih sebelum pengkajian dimulai
 Anjurkan pasien membuka celana, mengatur posisi
litotomi, selimuti bagian yang tidak diamati
Pria
Inspeksi :
 Inspeksi rambut pada alat kelamin
 Inspeksi penis mengenai kulit, ukuran, adanya
kelainan yang
Tampak, lubang uretra ( abnormal : hipospadia dan
epispadia)
Palpasi :
 Lakukan palpasi untuk mengetahui nyeri tekan, cairan
kental yang keluar
 Palpasi skrotum dan testis dengan menggunakan jempol
dan tiga jari pertama, perhatikan ukuran, konsistensi,
bentuk dan kelicinannya.

Wanita
Inspeksi dan palpasi :
 Mengamati rambut pubis, kulit, area pubis, lesi, eritema,
fistula
 Buka labia mayora, amati bagian dalam labiya mayora,
labiya minora, klitoris, kelenjar bartholin, meatus uretra
dan vagina. Perhatikan setiap ada pembengkakan,
ulkus, nodula dan keluaran
l. Pemeriksaan Ekstremitas Bawah

List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia 71

 Inspeksi :
 Amati kesimetrisan kedua bentuk tungkai, keadaan
tulang, sendi dan jari-jari kaki (amati terjadinya
malposisi, kontraksi abnormal, tremor dan kelengkapan
jumlah serta pergerakan jari.
 Amati keadaan kulit apakah terdapat jaringan parut,
nodul, varises dan bekas luka post op.
Palpasi :
 Raba, apakah ada pembengkakan, oedema, fraktur dan
nyeri.
Perkusi :
 Nilai pergerakan kedua tungkai dan keadaan reflek
kedua patella
m. Merapikan klien dan membereskan alat-alat
D Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil yang dicapai (subjektif dan objektif)
2. Beri reinforcement positif pada klien
3. Mengakhiri pertemuan dengan baik
4. Cuci tangan
E Dokumentasi
1. Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan beserta
respons klien

F Teknik

1. Berkomunikasi dengan pendekatan yang tepat sesuai dengan

kondisi klien.
2. Bekerja dengan pencegahan infeksi
3. Bekerja dengan hati – hati dan cermat
4. Menghargai privasi atau budaya klien
5. Bekerja secara sistematis

Jumlah Nilai yang Didapat

Nilai= x 100=… … … …
Jumlah Aspek yang Dinilai

Catatan :

Rekomendasi :

List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia 72