Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang PEKANBARU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 041009020819P000295

041009020819P000295
FKTP : Tandun II(04100902)

Kabupaten / Kota :
KAB. ROKAN HULU(0063)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD ROKAN HULU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ROKHADI Umur : 53 Tahun : 10-Feb-1966

No. Kartu BPJS : 0000020707874 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Glaucoma (H40)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 29 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Sep-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 17:00

REPIDIM ANTONIUS SIJABAT
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 26-Nov-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ROKHADI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)