FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Iswanto, SKM 1 Nama Ns. Al Firdiansyah, S.Kep
2 NIP 19760321 199603 1 001 2 NIP 19881208 201902 1002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda (III/a)
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan & Asuhan Keperawatan 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 5 Unit Kerja UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA :
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu/pasien 0.12 1.32 11 Laporan 100 12 bulan -

2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu/pasien 0.21 2.31 11 Laporan 100 12 bulan -

3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 0.96 4 Laporan 100 12 bulan -
4 Menyusun rencana tindakan keperawatan berupa merumuskan tujuan keperawatan pada individu/pasien 0.17 1.87 11 Laporan 100 12 bulan -
5 Menyusun rencana tindakan keperawatan berupa merumuskan tindakan keperawatan pada individu/pasien 0.24 2.64 11 Laporan 100 12 bulan -
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu/pasien 0.14 0.42 3 Tindakan 100 12 bulan -
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.14 0.42 3 Tindakan 100 12 bulan -
8 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.15 5 Tindakan 100 12 bulan -
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 0.6 5 Tindakan 100 12 bulan -
10 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.12 0.24 2 Tindakan 100 12 bulan -
11 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.12 0.24 2 Tindakan 100 12 bulan -
12 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu/pasien 0.2 2.2 11 Laporan 100 12 bulan -
13 Melakukan tatakelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan resiko trauma/ injury 0.12 0.6 5 Tindakan 100 12 bulan -
UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI :
14 Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang 1.5 1.5 1 Naskah 100 12 bulan -
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
UNSUR PENUNJANG :
15 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kotamadya, memiliki STR dan 0.75 0.75 1 Tahun 100 12 bulan -
SIPP
16 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan dan kesehatan sebagai anggota/panitia 1 1 1 Kali 100 12 bulan -
TOTAL AK 17.22
Pangkalpinang, 01 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Iswanto, SKM Ns. Al Firdiansyah, S.Kep

NIP. 19760321 199603 1 001 NIP 19881208 201902 1002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Maret s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP

1 UNSUR UTAMA : 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengkajian
1 1.32 11 Laporan 100 12 bulan - 1.32 11 Laporan 92 12 bulan - 268.00 89.33
keperawatan lanjutan pada individu/pasien

2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu/pasien 2.31 11 Laporan 100 12 bulan - 2.31 11 Laporan 90 12 bulan - 266.00 88.67
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.96 4 Laporan 100 12 bulan - 0.96 4 Laporan 90 12 bulan - 266.00 88.67

Menyusun rencana tindakan keperawatan berupa merumuskan tujuan keperawatan pada

4 1.87 11 Laporan 100 12 bulan - 1.87 11 Laporan 90 12 bulan - 266.00 88.67
individu/pasien

Menyusun rencana tindakan keperawatan berupa merumuskan tindakan keperawatan

5 2.64 11 Laporan 100 12 bulan - 2.64 11 Laporan 90 12 bulan - 266.00 88.67
pada individu/pasien

6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu/pasien 0.42 3 Tindakan 100 12 bulan - 0.42 3 Tindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67

7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.42 3 Tindakan 100 12 bulan - 0.42 3 Tindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67

8 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.15 5 Tindakan 100 12 bulan - 0.15 5 Tindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67

9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.6 5 Tindakan 100 12 bulan - 0.6 5 Tindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67

10 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.24 2 Tindakan 100 12 bulan - 0.24 2 Tindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67

11 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.24 2 Tindakan 100 12 bulan - 0.24 2 Tindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67

12 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu/pasien 2.2 11 Laporan 100 12 bulan - 2.2 11 Laporan 90 12 bulan - 266.00 88.67
UNSUR PENUNJANG :
Menjadi anggota
13 0.75 1 Tahun 100 12 bulan - 0.75 1 Tahun 100 12 bulan - 276.00 92.00
organisasi profesi perawat tingkat kotamadya, memiliki STR dan SIPP

Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan dan kesehatan sebagai

14 1 1 Kali 100 12 bulan - 1 1 Kali 100 12 bulan - 276.00 92.00
anggota/panitia

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:

1 Mengikuti diklat
Menjadi narasumber
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
89.19
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pangkalpinang, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Iswanto, SKM
NIP. 19760321 199603 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 89.333333333 0 #VALUE! 100 92 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 268

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

266
14
 0.0000 #VALUE! 268 268 268

0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266 266

0 #VALUE! 266 266 266

0 #VALUE! 266 266 266

0 #VALUE! 266 266 266

0 #VALUE! 266 266 266

0 #VALUE! 266 266 266

0 #VALUE! 266 266 266

0 #VALUE! 276 276 276

0 #VALUE! 276 276 276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
89.19 x 60% 53.51

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
Jumlah 393

Nilai rata – rata 78.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 78.60 x 40% 31.44

84.95

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
UPTD RSUD DEPATI HAMZAH KOTA PANGKALPINANG JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 01 Maret s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ns. Al Firdiansyah, S.Kep

b.      N I P 19881208 201902 1002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda (III/a)

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Pertama

e.      Unit Organisasi UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang

Iswanto, SKM
NIP. 19760321 199603 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Iswanto, SKM

10 DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19760321 199603 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I (III/d)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan & Asuhan Keperawatan

Ns. Al Firdiansyah, S.Kep
NIP 19881208 201902 1002
e.      Unit Organisasi UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Sukawati, SKM

b.      N I P 19640615 198401 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

Sukawati, SKM
NIP. 19640615 198401 2 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan

e.      Unit Organisasi UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang