ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG IRNA

1B RSUD KOTA MATARAM

Departemen Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh:

Evi mulyati
020.02.1110

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S ENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI
RUANG IRNA 1B RSUD KOTA MATARAM

Telah diperiksa dan disetujui pada:

Hari / tanggal :
Tempat :

Disusun oleh:

Evi mulyati
020.02.1110

Disahkan oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns. Eva Marvia, MMR) ( Devi Setiana Dewi, Amd. Kep)

Nama Mahasiswa : Ruth Sulastri
Tempat Praktik : Irna 1B RSUD Kota Mataram
Tanggal : 22 Februari 2021
I. Identitas diri klien
Nama : Tn.S
Suku : Sasak
Umur : 58 Tahun
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : laki - laki
Pekerjaan :
Alamat : Gerung
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk RS : 3 Februari 2021
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : 8 Maret 2021
Agama : Islam
Sumber Informasi : Anak Pasien
II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama :
2. Sesak berat,batuk,bengkak seluruh tubuh
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga Tn. S mengatakan pasien datang dikeluhkan sesak berat,batuk dan oedema
seluruh badan setelah dilakukan pemeriksaan dan observasi dokter mendiagnosa pasien
suspec covid dan CKD,kemudian pasien dirawat di ruang isolasi covid,setelah dilakukan
swab dan pasien dinyatakan negatif pasien dipindahkan keruang IRNA 1 B untuk
diberikan terapi selanjutnya.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi,
stroke dll
5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnose medik CKD dan Hipertensi, pemeriksaan penunjang yang dilakukan
pemeriksaan lab, photo thorax, CT SCAN.
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Keluarga pasien mengatakan Tn. S jika sakit berobat ke dokter tapi tidak rutin minum
obat
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS : Keluarga pasien mengatakan Tn.S mendapatkan diit cair dyalisis
6x200cc 1200kkal per hari
Intake cairan : Keluarga pasien mengatakan Tn. S minun kurang dari 500cc
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Keluarga pasien mengatakan Tn. S BAB 2 hari sekali
b. Buang air kecil
Klien menggunakan selang kateter
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
5. Pola tidur dan istirahat
a. Lama Tidur
 Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan Tn. S tidur 6-7 jam sehari
 Setelah sakit : Keluarga pasien mengatakan Tn. S gelisah karna keadaan sakitnya
saat ini kualitas tidur kurang
b. Gangguan Tidur
 Sebelum Tidur : Keluarga pasien mengatakan Tn. S tidak memiliki masalah
 Setelah sakit : Keluarga pasien mengatakan Tn. S memiliki masalah dalam
kualitas tidur
c. Perasaan Saat Bangun Tidur : tidak terkaji
6. Pola persepsual
a. Penglihatan : tidak ada masalah dalam penglihatan
b. Pendengaran : tidak ada masalah dalam pendengaran
c. Pengecap : tidak terkaji karena tidak ada respon dari pasien tentang pengecapnya
d. Sensasi : tidak ada masalah dalam sensasi
7. Pola persepsi diri
 a. Pandangan klien tentang sakitnya : kelarga pasien mengatakan Tn. S kesulitan dalam
berkomunikasi
b. Kecemasan : keluarga pasien mengatakan Tn.S erlihat tenang kooperatif dalam
menjalankan pengobatan
c. Konsep diri : keluarga pasien mengatakan Tn.S ingin pulang bila sudah dizinkan dokter
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas: kelarga pasien mengatakan Tn. S sudah berkeluarga
 Libido : Tidak terkaji
 Menstruasi : ---
 Kontrasepsi : ---
9. Pola peran hubungan
a. Komunikasi : keluarga pasien mengatakan Tn.S selalu dirumah, berinteraksi dengan
tetangga sekitar, dan ikut dalam kegiatan sosial
b. Hubungan Dengan Orang Lain : kelarga pasien mengatakan Tn. S menjalin hubungan
yang baik dengan keluarga dan tetangga sekitar
c. Kemampuan Keuangan : keluarga pasien mengatakan Tn. S menjalani pengobatan
dengan dibiayain sendiri
10. Pola managemen koping-stess
Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : kelarga pasien mengatakan semenjak
Tn. S sakit dan terkena penyakit seperti ini Tn. S kesulitan dalam beraktivitas
11. Sistem nilai dan keyakinan
a. Kegiatan Keagamaan : kelarga pasien mengatakan Tn. S tidak bisa melaksanakan sholat
dengan kondisi seperti ini
b. Sisterm nilai : keluarga pasien mengatakan masih berharap dengan kesembuhan Tn.S
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada : Bentuk dada klien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas : Frekwensi Nafas : 26 X/mnt dengan irama ireguler
3. Gerakan Pernafasan : Pernafasan cuping hidung
Palpasi : Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat dilakukan pemeriksaan
Perkusi : perkusi paru normal
Auskultasi :
Bunyi Nafas : Stridor terdengar ada whezing dan ronchi,terdengar suara sputum
Alat Bantu Pernafasan: Klien menggunakan 02 NRM 7-8 Lpm
Cardiovascular
Inspeksi : Iktus jantung tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
 Batas Jantung Kanan : Interkosta ke III-IV distral
 Batas Jantung Kiri : Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I: terdengar suara “lub” karena penutupan katub antrioventrikel(A-V).
Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II : terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub
semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada
interkosta II.
1. Nadi
Frekuensi : 72x/menit
2. Irama : regular
3. Tekanan Darah : 180/90 mmHg
4. Bunyi Jantung : normal
5. Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung : tidak ada Pembesaran Jantung
7. Nyeri Dada : Ada Nyeri Dada
8. Clubbing Finger : tidak ada Clubbing Finger
Persarafan
Tingkat Kesadaran : Komposmetis
Eye :4
Verbal :5
Motorik : 5
Total GCS : 14
1. Refleks : kurang
2. Koordinasi Gerak : kurang
3. Kejang : tidak ada

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : normal
 b. Visus 6/6 : tidak terkaji karena kalian masih lemas dan kesulitan untuk bangun dari
tempat tidur
c. Pupil : isokor
d. Reflek Cahaya : positif
e. Gerak Bola Mata : normal
f. Medan Penglihatan : normal
g. Buta Warna : tidak ada, pasien masih bisa membedakan warna
h. Tekanan Intra Okuler : tidak ada tekanan intra okuler
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : normal
b. Gangguan Penciuman : tidak ada
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal
b. Membran tympani : utuh
c. Otorrhoea : tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak ada
e. Tinitus : tidak
4. Perasa: normal
5. Peraba: normal
Perkemihan
Masalah kandung kemih: tidak ada masalah
Produksi urine : 1000cc
Frekuensi : -
Warna: kuning
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : lembab
b. Lidah : merah muda
c. Rongga Mulut : bersih
d. Tenggorokan : Sulit menelan
e. Abdomen : kenyal
f. Pembesaran hepar : tidak ada pembesaran hepar
g. Pembesaran lien : tidak ada pembesaran lien
h. Asites : Ada asites
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB : BAB 2 hari sekali
Obat Pencahar : tidak ada
Lavemen : tidak ada
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): terbatas
Kemampuan kekuatan otot
1 4
1 4
Fraktur : tidak ada
Dislokasi : tidak ada
Haemotom : tidak ada
2. Integumen
Warna kulit : coklat Akral : hangat
Turgor : Tidak elastis (>2 detik)
Tulang Belakang : tidak ada masalah
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak ada
2. Pernah mendapat Imunisasi : tidak terkaji
3. Kelainan endokrin : tidak ditemukan
Program terapi:
Program Terapi Dosis Cara pemberian

Cairan Ns 500 ml 10 tpm Intravena/Oral

Furosemid 2 x 10 mg Injeksi
Ceftriaxon 2 x 1g Injeksi
Nebu lasal+fulmicort 4 x sehari Injeksi
Drip nicardine 5,4cc per jam Injeksi
Cagluconas 3x1 Injeksi
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
Tanggal pemeriksa : 16 februari 2021, 15.30
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 19,16 10^3/uL 3,60 - 11,00
Neu% 74,3 % 50,0 - 70,0
Lym% 21,3 % 25,0 - 40,0
Mon% 3,6 % 2,0 - 8,0
Eos% 0,7 % 2,0 - 4,0
Bas% 0,1 % 0,0 - 1,0
 RBC 4,87 10^6/Ul 3,80 - 5,20
HGB 9,4 g/Dl 11,7 - 15,5
HCT 39,2 % 35,0 - 47,0
MCV 80,4 Fl 80,0-100,0
MCH 28,9 Pg 26,0 - 34,0
MCHC 35,9 g/Dl 32,0 - 36,0
RDW-CV 11,1 % 11,5 - 14,5
RDW-SD 37,7 fL 37,0 - 54,0
PLT 260 10^3/uL 150 – 440
MPV 7,2 fL 7,2 -11,1
PDW 15,4 9,0 - 17,0
PCT 0,312 % 0,170 - 0,350

Meningkat : WBC dan Neu%

Menurun : Lym%
Hasil lab radiologi
1. Photo Thorax
Susp.Pneumonia
2. CT-SCAN
 Infark lacuncer lama pada nucleus lentiformis kanan dan pada corona radiate kanan
 Tak tampak peningkatan tekanan intracerebral.
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Paraf
1 Data Subyektif hipersekresi kelenjar mukosa Ketidakefekti
Keluarga mengatakan pasien sesak dan batuk fan bersihan
Obstruksi jalan nafas jalan nafas
Data obyektif
Pasien tampak batuk,terdapat suara tambahan Dispnea
whezing, ronchi dan sputum
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2 Data Subyektif Disfungsineuromuskuler Ketidakefekti

Keluarga pasien Tn. S mengatakan pasien sulit fan pola
untuk bernafas Keletihan otot nafas nafas

Data Objektif pola pernafasan abnormal

Pasien tampak sesak
Irama nafas ireguler,pernafasan cuping hidung Ketidakefektifan pola nafas
TD :180/90
Nadi :72x/mnt
Suhu:36,5
RR :28x/mnt
3 Data subyektif Gangguan penerimaan O2 dan Gangguan
Keluarga pasien mengatakan Tn. S nyeri dada pengeluaran CO2 pertukaran
dan terasa sesak gas
ventilas idan perfusi tidak seimbang
Data Objektif
Pasien tampak pucat dan lemas Dispnea
Pasien tampak sesak
Pasien menggunakan O2 NRM 7-8 Lpm Gangguan pertukaran gas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas di
tandai dengan pasien batuk,terdengar suara wheezing,ronchi dan sputum dalam
jumlah berlebih.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan di tandai
dengan pasien tampak sesak, irama nafas ireguler dan pernafasan cuping hidung
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi dan
perfusi ditandai dengan dispnea dan pasien menggunakan O2 NRM 7-8 Lpm
 INTERVENSI

HARI/T TUJUAN DAN paraf

No DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
GL/ JAM KRITERIA HASIL
1 Senin, 8 Ketidakefektifan NOC: NIC:
Maret bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Kaji pola dan frekuensi 1. Manifestasi adanya jalan
2021 berhubungan dengan tindakan keperawatan pernafasan pasien nafas yang tidak efektif
09.30 obstruksi jalan nafas selama 2x24 jam 2. Kaji kemampuan adalah perubahan pola dan
wita di tandai dengan diaharapkan pasien refleks batuk pasien frekuensi pernapasan
pasien memenuhi indikator 3. Kaji keadaan sekret, 2. Kemampuan batuk dapat
batuk,terdengar sebagai berikut : warna dan mengeluarkan sekret
suara 1. Saluran pernapasan produktifitasnya 3. Menentukan rencana tindakan
wheezing,ronchi dan pasien menjadi bersih 4. Anjurkan pasien untuk yang akan dilakukan
sputum dalam 2. Pasien dapat minum air hangat jika 4. Mengencerkan sekret
jumlah berlebih mengeluarkan sekret memungkinkan 5. Membantu mengeluarkan
3. Suara napas dan 5. Ajarkan teknik batuk sekret
keadaan kulit menjadi efektif 6. Menekan produksi sekret
normal 6. Kolaborasi dengan tim 7. Memenuhi kebutuhan oksigen
medis dalam pemberian 8. Inhalasi dapat melonggarkan
obat mukolitik saluran pernapasan
7. Kolaborasi dengan tim 9. Mengeluarkan sekret dengan
 medis dalam pemberian melakukan penyedotan karena
oksigen perbedaan tekanan pada
8. Kolaborasi dengan tim mesin pengisapan
medis dalam pemberian
inhalasi atau ‘nebulizer
9. Kolaborasi dengan tim
medis dalam melakukan
pengisapan
2 Senin, 8 Ketidakefektifan pola NOC: NIC:
Maret nafas berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji pola dan frekuensi 1. Memanifestasi pola nafas
2021 dengan keletihan otot tindakan keperawatan pernafasan pasien yang tidak efektif adalah
10.30 pernafasan di tandai 2x24 jam diharapkan 2. Monitor bunyi paru perubahan pola dan frekuensi
wita dengan pasien tampak pasien memenuhi kriteria 3. Monitor hasil analisis pernafasan
sesak irama nafas sebagai berikut: gas darah 2. Menentukan adanya sekret
ireguler dan 1. Pasien dapat 4. Monitor kadar atau kelainan paru- paru
pernafasan cuping mendemonstrasikan hemoglobin 3. Abnormalitas gas darah
hidung pola nafas yang efektif 5. Monitor tanda vital menunjukkan tidak
2. Data objektif 6. Observasi adanya adekuatnya oksigenasi
menunjukkan pola pernafasan cuping 4. Hemoglobin berperan dalam
pernafasan yang hidung, sianosis transport oksigen sehingga
efektif 7. Atur posisi pasien sangat menentukan oksigenasi
 3. Pasien merasa lebih dengan semifowler atau 5. Peningkatan suhu tubuh
nyaman dalam duduk berpengaruh dalam
bernafas 8. Kolaborasi dengan tim peningkatan metabolisme dan
medis dalam pemberian berkontribusi terhadap
inhalasi atau nebulizer ( perubahan pola nafas, nadi
obat kombifen/pentolin) akan meningkat pada kondisi
takipnea
6. Kadar oksigen yang kurang
menimbulkan hipoksia
jaringan perifer yang
dimanifestasikan adanya
sianosis
7. Melonggarkan rongga dada
dan mengurangi tekanan
diafragma karena tekana
abdomen
8. Meningkatkan fentilasi
dengan cara vase dilatasi
saluran pernafasan
3 Senin, 8 Gangguan pertukaran NOC: NIC:
Maret gas berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Banyak faktor yang
2021 dengan tindakan keperawatan kemungkinan faktor menyebabkan gangguan
11.30 ketidakseimbangan 2x24jam diharapkan penyebab gangguan pertukaran gas misalnya
wita ventilasi dan perfusi pasien memenuhi kriteria pertukaran gas gangguan pada ventilasi,
ditandai dengan sebagai berikut: 2. Kaji adanya perubahan perkusi, atau difusi
dispnea dan pasien 1. Dapat menurunkan pola napas, pernapasan 2. Perubahan pola nafas terjadi
menggunakan O2 tanda dan gejala cuping hidung, sianosis, sebagai kompensasi tubuh
NRM 7-8 Lpm gangguan pertukaran dan jari tubuh (clubbing untuk mendapatkan lebih
gas finger ) banyak oksigen
2. Pasien dapat 3. Monitor tanda vital 3. Tekanan darah yang menurun
menunjukkan setiap 4 jam menyebabkan transfor
peningkatan 4. Lakukan fisioterapi oksigen menurun,
pertukaran gas dada postural dengan peningkatan suhu tubuh
seperti : tanda vital, posisi tubuh sesuai menyebabkan peningkatan
nilai AGD, dan dengan lokasi sekret konsumsi oksigen, nadi akan
ekspresi wajah 5. Lakukan pendidikan meningkat pada pernafasan
kesehatan pada pasien yang meningkat
dan keluargatentang 4. Membantu pengeluaran sekret
penyakit pasien dan dari paru-paru. Posisi tubuh
rencana keperawatan, sesuai dengan hukum grafitasi
serta pola hidup sehat untuk mengalirkan sekret
berhubungan dengan 5. Penyakit yang dapat
kondisi saat ini menyebabkan gangguan
pertukaran gas dapat kembali
terjadi jika tidak mengubah
pola hidup yang sehat
 IMPLEMENTASI
DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Selasa, 9 Maret 1. Mengkaji pola dan frekuensi pernafasan pasien S : Keluarga Tn. S mengatakan pasien masih
2021 2. Mengkaji kemampuan refleks batuk pasien sesak
09.30 wita 3. Mengkaji keadaan sekret, warna dan produktifitasnya O : K/u lemah, pasien masih tampak sesak,
4. Menganjurkan pasien untuk minum air hangat jika produksi lender/secret berlebih terpasang
memungkinkan O2 NRM 7-8 Lpm
5. Mengajarkan teknik batuk efektif A : Masalah belum teratasi
6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat P : Intervensi dilanjutkan
mukolitik
7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian oksigen
8. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian inhalasi
atau ‘nebulizer
9. Berkolaborasi dengan tim medis dalam melakukan pengisapan
2 Selasa, 9 Maret 1. Mengkaji pola dan frekuensi pernafasan pasien S : Keluarga Tn. S mengatakan pasien masih
2021 10.30 wita 2. Memonitor bunyi paru sesak
3. Memonitor hasil analisis gas darah O : K/u lemah,suara paru masih terdengar
4. Memonitor kadar hemoglobin wheezing,ronchi dan pernafasan cuping
5. Memonitor tanda vital hidung
6. Mengobservasi adanya pernafasan cuping hidung, sianosis Pasien tampak lebih nyaman dengan
7. mengatur posisi pasien dengan semifowler atau duduk posisi semi fowler
 8. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian inhalasi TD : 140/80 mmHg
atau nebulizer ( obat kombifen/pentolin) Suhu : 36,5
Nadi: 88x/mnt
RR : 28x/mnt
A : Masalah Belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 Selasa, 9 Maret 1. Mengidentifikasi kemungkinan faktor penyebab gangguan S : Keluarga Tn. S mengatakan mengerti
2021 11.30 wita pertukaran gas dengan penjelasan perawat tentang
2. Mengkaji adanya perubahan pola napas, pernapasan keadaan pasien saat ini
cuping hidung, sianosis, dan jari tubuh (clubbing finger ) O : K/u lemah, pernafasan cuping hidung,

3. Memonitor tanda vital setiap 4 jam terpasang O2 NRM 7-8 Lpm

4. Melakukan fisioterapi dada postural dengan posisi tubuh A : Masalah belum teratasi

sesuai dengan lokasi sekret P : Intervensi dilanjutkan

5. Melakukan pendidikan kesehatan pada pasien dan

keluargatentang penyakit pasien dan rencana keperawatan,
serta pola hidup sehat berhubungan dengan kondisi saat ini
DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Rabu, 10 Maret 1. Mengkaji pola dan frekuensi pernafasan pasien S : Keluarga Tn. S mengatakan pasien masih
2021 09.00 wita 2. Mengkaji kemampuan refleks batuk pasien sesak
3. Mengkaji keadaan sekret, warna dan produktifitasnya O : K/u lemah,pasien masih tampak sesak,
4. Menganjurkan pasien untuk minum air hangat jika terdapat produksi lendir/sekret berkurang
memungkinkan terpasang O2 NRM 7-8 Lpm
5. Mengajarkan teknik batuk efektif A : Masalah teratasi sebagian
6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat P : Intervensi dilanjutkan
mukolitik
7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian oksigen
8. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian inhalasi
atau ‘nebulizer
9. Berkolaborasi dengan tim medis dalam melakukan pengisapan
2 Rabu, 10 Maret 1. Mengkaji pola dan frekuensi pernafasan pasien S : Keluarga Tn.S mengatakan pasien masih
2021 09.30 wita 2. Memonitor bunyi paru sesak
3. Memonitor hasil analisis gas darah O : K/u lemah,suara paru lebih bersih
4. Memonitor kadar hemoglobin wheezing berkurang,ronchi berkurang
5. Memonitor tanda vital dan pernafasan cuping hidung tidak ada
6. Mengobservasi adanya pernafasan cuping hidung, sianosis Pasien tampak lebih nyaman dengan
7. mengatur posisi pasien dengan semifowler atau duduk posisi semi fowler
 8. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian inhalasi TD :138/80 mmHg
atau nebulizer ( obat kombifen/pentolin) Suhu :36,5
Nadi:88x/mnt
RR :26x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 Rabu, 10 Maret 1. Mengidentifikasi kemungkinan faktor penyebab gangguan S : Keluarga Tn.S mengatakan mengerti
2021 10.00 wita pertukaran gas dengan penjelasan perawat tentang
2. Mengkaji adanya perubahan pola napas, pernapasan cuping keadaan pasien saat ini
hidung, sianosis, dan jari tubuh (clubbing finger ) O : K/u lemah,pernafasan cuping hidung tidak
3. Memonitor tanda vital setiap 4 jam ada, terpasang O2 NRM 7-8 Lpm
4. Melakukan fisioterapi dada postural dengan posisi tubuh A : Masalah teratasi sebagian
sesuai dengan lokasi sekret P : Intervensi dilanjutkan
5. Melakukan pendidikan kesehatan pada pasien dan
keluargatentang penyakit pasien dan rencana keperawatan,
serta pola hidup sehat berhubungan dengan kondisi saat ini

EVALUASI
DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
1 Selasa, 9 Maret 2021 S : Keluarga Tn.S mengatakan pasien masih sesak, batuk sudah
11.00 wita berkurang
O : K/u lemah,suara paru sudah mulai bersih,terdengar suara wheezing
berkurang,suara ronchi berkurang,tidak ada pernafasan cuping hidung
dan produksi secret tidak berlebih
TD : 138/80
Nadi : 88x/mnt
Suhu : 36,5 C
RR : 26x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan