LAPORAN KASUS PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES

MILITUS DI DESA BUNGKULAN ,KECAMATAN SAWAN,KABUPATEN
BULELENG PADA 28-31 DESEMBER 2020

Oleh
Ni Made Putri Suaryanadi (18089014046)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
S1 KEPERAWATAN 2020
FORMAT PENGKAJIAN

Hari, tanggal : Senin, 28 Desember 2020

I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Ny.S
Umur : 54 tahun
Tempat/Tgl lahir : Bungkulan,31-12-1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan : Sd
Dx. Medis : Diabetes Mellitus
Alamat : Desa Bungkulan
Tanggal MRS : 28 desember 2020
Gol. Darah :-
Sumber Info. : Pasien dan Keluarga Pasien

2. Identitas penanggung jawab

Hub. dengan pasien : Suami
Umur : 54 tahun
Nama : Tn W
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Buruh harian
Alamat : Desa Bungkulan
Telp :-

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri

2. Alasan masuk rumah sakit : Pasien mengeluh nyeri pada kakinya,karena terdapat luka

3. Riwayat Penyakit: Pasien mengeluh lemah dan bengkak pada dua kakinya.Pada
tanggal 26 desember 2020 lalu oleh keluarga Px diajak kontrol dirs

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami: Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat
sakit apapun.
2. Penyebab :
 Riwayat Perawatan :Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat
perawatan diRS.
Riwayat Operasi :Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat
operasi.
Riwayat Pengobatan :Pasien mengatakan selalu berobat ke dokter umum
didesa.
3. Kecelakaan yang pernah dialami :Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat
kecelakaan.
4. Riwayat Alergi :Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
apapun baik makanan ataupun obat.

IV. RIWAYAT PSIKOLOGI DAN SPIRITUAL

1. Riwayat Psikologi
a. Tempat tinggal : Pasien mengatakan dia tinggal bersama suami serta salah
satu anaknya dan menantu serta cucunya.
b. Lingkungan rumah : Pasien mengatakan dia tinggal dilingkungan pedesaan.
c. Hubungan antar
anggota keluarga : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik.
d. Pengasuh anak : Pasien mengatakan dia mengasuh sendiri anak-anaknya.
2. Riwayat Spiritual
a. Support sistem : Pasien mengatakan keluarganya mendukung perawatan diRS.
b. Kegiatan keagamaan : Pasien mengatakan dia rajin bersembahyang dimerajannya.
3. Riwayat Hospitalisasi : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat diRS sebelumnya.

V. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA FUNGSIONAL GORDON)

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Jelaskan : Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa berobat ke praktik dokter umum.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan mendukung tindakan keperawatan yang
diberikan.

2) Pola Nutrisi/metabolic
Jelaskan : Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang
dsn lauk yang disesuaikan dengan hasil pendapatan hariannya,minum+ 500ml air.
Setelah sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang
sesuai dengan diet yang diberikan diRS.

3) Pola eliminasi
Jelaskan : Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari padat.BAB kurang lebih
80ml/hari.
Setelah sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari BAB padat.BAK
kurang lebih 2500ml/hari.

4) Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
 Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi ROM √

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.

Jelaskan : Pasien bisa melakukan beberapa aktivitas sendirinya.

Okigenasi:
Jelaskan : Pasien tidak menggunakan alat bantu nafas/oksigen.
5) Pola tidur dan istirahat
Jelaskan :Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa tidur selama 7 jam dari jam 10
sampai 10 pagi untuk malamnya, 30 menit untuk siang dalam kondisi apapun.
Setelah sakit : Pasien mengatakan biasa tidur selama 7jam(10-5pagi)dan 30
menit untuk siang dalam kondisi apapun.

6) Pola kognitif-perseptual
Jelaskan : Pasien merasa pasrah dengan keadaannya sekarang.

7) Pola persepsi diri/konsep diri

Jelaskan : Sebelum sakit : Pasien menjalankan tugas sebagai istri dan orang tua
dengan baik.
Setelah sakit : Pasien tidak merasa malu dengan penyakitnya.

8) Pola seksual dan reproduksi

Jelaskan : Pasien berjenis kelamin perempuan dan saat ini tidak bisa merawat
kesehatan reproduksinya sendiri.

9) Pola peran-hubungan
Jelaskan :Sebelum sakit : Pasien kurang dalam menjalin hubungan dengan lingkungan
sekitarnya.
Setelah sakit : Pasien hanya berkomunikasi dengan keluarganya saja.

10) Pola manajemen koping stress

Jelaskan :Pasien mengatakan tidak pernah bercerita tentang masalah penyakitnya
kepada siapapun.

11) Pola keyakinan-nilai

 Jelaskan :Pasien mengatakan dia bersembahyang dengan rajin dimerajannya sendiri.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Senin, Tanggal 28 Desember 2020, Jam, 15.00
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : cm dengan gcs : e : 4, v : 5, m : 6
b. Penampilan dihubungkan
dengan usia : Sesuai
c. Ekspresi wajah : Tenang
d. Kebersihan secara umum : Cukup bersih
e. Tanda-Tanda Vital : 140/80 mmHg

2. Head to toe
1) Kulit/integument
Inspeksi : Warna kulit sawo matang

Palpasi : Tigor kulit menurun,tanpa nyeri tekan

2) Kepala & Rambut

Inspeksi : Warna hitam,tidak bercabang,bersih

Palpasi : Tanpa nyeri tekan dan tidak ada benjolan

3) Kuku
Inspeksi : Bersih

Palpasi : Tanpa nyeri tekan

4) Mata/penglihatan
Inspeksi : Konjungvita putih,dan sekresi pupil baik

Palpasi : Tanpa nyeri tekan

5) Hidung/penciuman
Inspeksi : Bentuk hidung simetris,hidung bersih,tanpa lesi,tanpa secret

Palpasi : Tanpa nyeri tekan

6) Telinga/pendengaran
Inspeksi : Bentuk telinga simetris,tanpa benjolan

Palpasi : Tanpa nyeri tekan

7) Mulut & Gigi
Inspeksi : Mukosa bibir kering,gigi bersih

Palpasi : Tanpa nyeri tekan

8) Leher
Inspeksi : Bentuk simetris,tanpa pembengkakan

Palpasi : Tanpa nyeri tekan

9) Dada/Thorak
Inspeksi : Bentuk dada simetris

Palpasi : Tanpa nyeri tekan

Perkusi : Terdengar suara sonor

Auskultasi : Tidak ada suara tambahan

10) Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba

Perkusi : Terdengar suara

Auskultasi : Suara jantung regules

11) Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris

Auskultasi : Bising usus 20x/menit

Palpasi : Tanpa nyeri tekan,tanpa benjolan

Perkusi : Tanpa suara tambahan

12) Perineum & Genitalia

Inspeksi : Tidak terbagi

13) Extremitas atas & bawah

Inspeksi : Terdapak bengkak dari kedua kaki
 Palpasi : Adanya nyeri tekan

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

a. Sistem Respiratori

Jelaskan : Tidak ada masalah dalam pernapasan, kebutuhan oksigenasi pasien

terpenuhi,pasien tidak menggunakan bantuan oksigen

b. Sistem Kardiovaskular

Jelaskan : Tidak ada masalah dalam kardiovaskuler,suara jantung normal,tidak

ada suara jantung tambahan

c. Sistem Gastrointestinal

Jelaskan : Tidak ada masalah pada gastrointestinal, BAB pasien rutin setiap
hari,dan tidak gangguan pada ususnya

d. Sistem Urinaria

Jelaskan : Tidak ada masalah pada sistem urinaria, BAK normal namun tidak
sering 80cc/kgbb/jam,warna urine kuning,tidak terpasang kateter

e. Sistem Reproduksi

Jelaskan : Pasien memiliki 2 anak,sekarang umur pasien sudah 54 tahun,sudah

memasuki menopause,tidak ada masalah dalam organ reproduksi

f. Sistem Muskuloskeletal

Jelaskan : Tidak ada fraktur,tidak ada kelemahan otot,kekuatan otot

seimbang,ekstermitas atas 555/555,ekstremitas bawah 555/555

g. Sistem Neurologi

Jelaskan : GCS, E : 4, V:5, M:6 (composmentis) namun pasien mengeluh nyeri

kepala dengan skala nyeri 6

4. Pemeriksaan Diagnostik : pemeriksaan foto rontgen dan laboratorium

(meliputi tanggal & hasil pemeriksaan)
5. Penatalaksanaan Medis (sesuai anjuran medis)

Singaraja, 28 Desember 2020

Yang Mengkaji,

Ni Made Putri Suaryanadi

NIM.18089014046

ANALISA DATA

Nama : Ny.S
Umur : 54 tahun
Dx Medis : DM
Alamat : Desa Bungkulan

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DM Kerusakan Integritas
1. S: Px mengatakan ada Jaringan b/d nekrosis
luka dikakinya dan kerusakan jaringan(nekrosis
bengkak pada kedua luka gangrene)
Penurunan Sensori
kakinya

Klien tidak merasa

O: Tampak luka sakit saat luka
ditelapak kakinya
disebelah kiri terdapat
pus Nekrosis luka

Kerusakan Integritas
Jaringan Kulit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan Integritas Jaringan b/d nekrosis kerusakan jaringan(nekrosis luka

gangrene).

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny.S

 Rencana Tindakan Keperawatan
Hari, tgl, Diagnosa Para
jam Keperawatan NOC NIC Rasional f
Kerusakan -Untuk
Senin,28/12/2 Integritas 1. Tissue Pressure mengetahu
0 Jaringan b/d integrity ulcer i kondisi
: skin prevention
nekrosis luka Px.
and wound care
kerusakan mucous a. Anjurkan
jaringan(nekros 2. Wound pasien untuk -
is luka healing : menggunaka Perawatan
gangrene) primary n pakaian luka yang
and yang baik dan
seconda longgar steril akan
ry b. Jaga kulit membantu
intentio agar tetap
n mengatasi
bersih dan
kering kerusakan
c. Mobilisasi jaringan.
pasien (ubah
posisi -Keluarga
pasien ) Px bisa
setiap dua mengetahu
jam sekali
i cara
d. Memandika
n pasien perawatan
dengan luka.
sabun dan
air hangat -Untuk
e. Ajarkdan menguran
perawatan gi
luka
neuropati
perifer.
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny.S

Diagnosa Implementasi Respon

Hari, tgl, jam Paraf
Keperawatan Keperawatan (EvaluasiFormatif)

Senin,28/12/2 Kerusakan
0 integritas
jaringan b/d
nekrosis
kerusakan
jaringan
(nekrosis
luka
gangrene).
Operan Jaga S: Px mengatakan
08.00 terdapat luka pada
Mengobservasi telapak kakinya.
09.30 luka Px O: Luka Px tampak
merah,terdapat sedikit
Merawat luka pus pada luka.
10.00 Px
S: Px mengatakan sedikit
10.20 Memberikan nyeri pada luka saat
terapi antibiotik dibersihkan.
O: Px tampak terang,luka
12.00 Memberikan Px tampak merah tedapat
nutrisi peroral sedikit pus pada luka dan
balutan lama tampak
13.00 Memberi terapi kotor.
insulin
S: Px mengatakan sedikit
14.00 Operan Jaga nyeri pada luka saat
dibersihkan.
15.30 Mengobservasi O: Px tampak diberi
TTV antibiotic AMBACIN.

Mengobservasi S: Px mengatakan
16.00 luka px makananya habis.
O: Makanan Px tampak
Merawat luka habis.
16.15 px
S: Px mengatakan lemas.
Memberikan O:TD:130/80,N:60x/menit,
18.00 terapi antibiotik RR:20x/menit,S:36 C.

Operan Jaga S: Px mengatakan

20.00 terdapat luka pada
Memberi telapak kakinya.
21.00 penjelasan O: Luka Px tampak
tentang tanda- merah,terdapat sedikit
tanda infeksi pus pada luka.
S: Px mengatakan luka
Memberi terapi dikompres.
22.00 antibiotic O: Luka px tampak
dikompres dengan NHCL
dan diganti balutan.
Operan Jaga
08.00 Mengobservasi S: Px mengatakan diberi
luka Px. obat melalui selang
Merawat luka infusnya.
Px. O: Px tampak diberi
Memberi terapi terapi antibiotic.
antibiotic.
S: Px dan keluarga px
mengatakan mengerti
Memberi nutrisi tentang penjelasan yang
12.00 Peroral diberikan.
O: Px dan keluarga px
Memberi terapi tampak mengerti tentang
12.15 insulin penjelasan yang
diberikan.
Operan Jaga
14.00 S:Px mengatakan diberi
Mengobservasi obat melalui selang
15.00 TTV infusnya.
O: Px tampak diberi
Mengobservasi terapi AMBACIN.
16.00 luka px
S: Px mengatakan sedikit
nyeri pada luka saat
Merawat luka dibersihkan.
16.15 px O: Px tampak diganti
balutannya.
Memberi terapi
18.00 antibiotic S: Px mengatakan diberi
obat melalui selang
Operan Jaga infusnya.
20.00 O: Px tampak diberi
Memberi terapi terapi obat AMBACIN.
22.00 antibiotic
S: Px mengatakan sudah
memakan makanannya
O: Px tampak makan
makanan sesuai dengan
Operan Jaga diet yang diberikan rs.
08.00
 Mengobservasi Px tampak diberi terapi
09.30 luka px insulin sebanyak 10 unit

Merawat luka S: Px mengatakan

10.00 px lemasnya sudah
berkurang
O: TD:140/80,N:60x/menit
Memberikan RR:24x/menit,S:36 C
10.20 terapi
S: Px mengatakan ada
Memberikan luka pada kakinya
12.00 nutrisi peroral O: Luka px tampak
merah,pus sudah
Memberi terapi berkurang
insulin
14.00 Luka px tampak diganti
Operan Jaga balutannya dan
dikompres NHCL
Monitor tanda
dan gejala S: Px mengatakan diberi
08.00-14.00 infeksi obat melalui selang infuse
O: Px tampak diberi
Balutan luka terapi AMBACIN
mengganti
sesuai petunjuk S: Px mengatakan
umum terdapat luka pada
kakinya
Kolaborasikan O: Luka px tampak
14.00-20.00 pemberian merah
analgetik

Operan Jaga S: Px mengatakan diberi

obat melalui selang
Monitor tanda infusnya
dan gejala O: Px tampak diberi obat
infeksi terapi ambacin

Kolaborasikan Tidak ada tanda-tanda

pemberian infeksi
analgetik
S: Px mengatakan balutan
lukanya sudah diganti
O: Balutan luka px
tampak sudah diganti

S: Px mengatakan diberi
obat melalui iv threeway
O: Px tampak diberi obat
ambacin
Tidak ada tanda-tanda
infeksi

S: Px mengatakan diberi
obat melalui iv threeway
O: Px tampak diberi
ambacin

S: Px mengatakan diberi
obat melalui iv threeway
O: Px tampak diberi
ambacin
 EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Ny.S

Diagnosa Evaluasi Sumatif

Hari, tgl, jam Paraf
keperawatan (SOAP)
Senin,28/12/20 Kerusakan jaringan b/d S: Px mengatakan terdapat luka
nekrosis kerusakan pada kaki
jaringan(nekrosis luka O: Px tampak luka kemerahan
gangrene) dengan sedikit pus pada luka
A: Tujuan belum tercapai
P: Lanjutkan intervensi
pertahankan KU px
Dokumentasi