TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan Kasus Kelolaan

Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Mei 2010 di ruang Baitul Nisa RSI Sultan Agung
Semarang, didapatkan data sebagai berikut:
1. Biodata
Identitas pasien: nama Ny. S, umur 30 tahun, jenis kelamin perempuan, agama Islam, suku
bangsa Jawa, Indonesia, sudah menikah, pendidikan tamat SLTA, pekerjaan karyawati
pabrik, alamat pedurungan Semarang, tanggal masuk 5 Mei 2010, nomor register 111.92.98
dengan diagnosa medis post operasi salpingo-ooforektomi hari ke-1. Identitas penanggung
jawab: nama Tn. A, umur 32 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama islam, pekerjaan karyawan
pabrik, pendidikan tamat SLTA dan hubungan dengan klien adalah suami.
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama yang klien rasakan adalah saat dikaji klien mengeluh nyeri di area perut luka
jahitan operasi dengan skala nyeri 7, nyeri terus menerus dan bertambah apabila digunakan
untuk beraktivitas. Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan ada
benjolan di perut kanan bawah, tiga jari di bawah pusat terasa pegal, klien mengeluh pusing
dan keputihan. Kemudian klien memeriksakan keluhannya ke dokter kandungan di RSI
Sultan Agung Semarang, kemudian klien didiagnosa menderita kista ovarium dan
menganjurkan untuk operasi, kemudian klien dan keluarga memutuskan untuk ke rumah sakit
islam Sultan Agung Semarang untuk melakukan operasi dan mendapatkan perawatan yang
baik setelah dioperasi. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini dan
klien tidak pernah menderita penyakit jantung, asma, DM, hipertensi maupun HIV/AIDS.
Dikeluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat tumor kandungan maupun kanker
payudara atau kanker serviks. Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular
namun ibu klien mempunyai riwayat hipertensi.
3. Riwayat Obstetri
Klien mengalami menarche pada usia 15 tahun dengan siklus 28 hari, lama 3-4 hari,
banyaknya darah dalam batas normal berwarna merah dengan konsistensi cair, klien
mengatakan setiap kali menstruasi selalu terasa sakit sekali sampai tidak kuat melakukan
kegiatan sehari-hari seperti biasanya. Klien menikah baru satu kali pada usia 22 tahun dengan
suami yang berumur 25 tahun, dan sekarang telah membina pernikahan selama 8 tahun.
Status obstetri : P1A1. Sekarang klien mempunyai anak laki-laki yang saat ini berusia 7
tahun. Dahulu klien menggunakan alat kontrasepsi KB suntik pada tahun 2007 cocok, tetapi 2
tahun terakhir klien tidak menggunakan KB suntik atau KB lainnya sampai sekarang.
4. Pola kesehatan fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, bila sakit klien akan berobat ke puskesmas
atau dokter praktik. Klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit maka segera
dibawa ke pelayanan kesehatan. Sebelum sakit klien tidak pernah mengkonsumsi jamu atau
obat alternatif. Selama dirawat klien mematuhi program pengobatan.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit, klien makan teratur 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk, dan sayur. Porsi
sepiring sedang dan selalu habis. Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan
berpengawet. Klien minum ± 8-10 gelas air putih sehari, diselingi teh atau sirup. Saat
dirawat, klien mengatakan malas makan. Klien mengatakan nafsu makan klien menurun
karena merasa mual dan perutnya terasa nyeri, klien hanya makan 3-4 sendok makan. Klien
minum air teh dan air putih hanya sedikit- sedikit ± 500 cc dalam sehari. Klien terpasang
infus RL 20 tpm. IMT = BB/(TB2 ) =58/(1602 )=18,3 kg/m2 . (Normal: 18-24 kg/m2 ).
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, klien BAB 1 kali sehari atau 2 kali sehari. Konsistensi kuning, lembek, bau
khas. Klien BAK ± 5-6 kali sehari. Konsistensi kuning, jernih, bau khas. Sebelum dirawat
klien sulit BAB karena terasa ada yang mengganjal di perut. Selama dirawat, klien
mengatakan belum BAB sejak 2 hari yang lalu, terasa muter-muter dalam perut. Klien
terpasang kateter dengan haluaran urin 1200 ml/ hari. Konsistensi kuning pekat, bau khas.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, klien beraktivitas seperti biasa bekerja sebagai karyawan di pabrik dan
sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada gangguan dalam melakukan aktivitas. Selama sakit,
klien cuti dari pekerjaannya. Saat dikaji klien mengeluh lemas dan perutnya nyeri bila
digunakan untuk bergerak miring kanan atau kiri, klien bedrest total. Kebutuhan klien sehari-
hari (ADL) seperti personal hygiene, makan dan berpakaian dibantu oleh perawat dan
keluarga. Klien terlihat tiduran dalam posisi terlentang di bed.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit, klien tidur 6-8 jam sehari. Tidak ada keluhan dalam istirahat dan tidur. Saat
dikaji, klien mengeluh semalam tidak bisa tidur karena perutnya terasa nyeri sekali. Setelah
diberi obat di pagi hari klien baru bisa tidur nyenyak mulai pukul 05.00 WIB sampai pukul
11.00 WIB.
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Klien tidak memiliki masalah dalam penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan,
maupun pengecapan. Klien dapat berinteraksi dengan perawat maupun orang lain dengan
baik. Saat dikaji, klien mengatakan nyeri di bagian perutnya, P: nyeri bertambah ketika
beraktivitas, Q: terasa seperti ditusuk-tusuk jarum, R: Nyeri yang klien rasakan adalah di
bagian perut terutama pada luka jahitan post operasi, menyebar sampai di seluruh lapang
perut dan pinggang,S: skala nyeri 7, T: nyeri dirasakan terus menerus. Klien terlihat sering
meringis menahan sakit sambil mengelus perutnya.
g. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang ramah dan rukun dengan tetangga. Ketika di
pabrik, klien juga ramah dengan rekan- rekannya. Klien kooperatif dan aktif terlibat dalam
program pengobatan yang dilakukan oleh perawat dan tenaga medis. Klien ramah dengan
semua pasien. Tidak ada hambatan dalam melakukan interaksi.
h. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang juga bekerja sebagai karyawati di pabrik. Klien
berharap cepat sembuh agar bisa Kembali bekerja dan menjadi ibu rumah tangga yang baik.
Tidak ada gangguan dalam konsep diri klien. Klien mengatatakan ingin mengetahui tentang
penyakit yang dideritanya. Klien mengatakan penyebab dari penyakit yang diderita adalah
karena menstruasi yang selalu terasa sakit sekali dan takut jika nanti penyakitnya yang telah
dioperasi kambuh lagi. Klien mengatakan bahwa klien bingung mau bertanya kepada siapa
lagi tentang penyakitnya, sedangkan klien sudah pernah diberi informasi dari perawat
mengenai penyakit yang dideritanya. Ekspresi wajah klien bingung dan kuatir saat
mengungkapkan ketidaktahuannnya tentang penyakitnya.
i. Pola Mekanisme Koping
Dalam mengambil keputusan klien melibatkan suami sebagai kepala keluarga. Jika ada
masalah, klien terkadang berdiskusi dengan keluarga terdekat untuk meminta pendapat. Klien
selalu berdoa untuk kesembuhannya dan berusaha untuk tetap tenang dalam menghadapi
kondisi kesehatannya saat ini.
j. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien adalah seorang wanita yang telah memiliki 1 anak berumur 7 tahun. Keluhan tersebut
adalah karena penyakit yang diderita klien.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Islam, sumber kekuatannya adalah Allah SWT dan anaknya. Sebelum sakit,
klien rajin shalat 5 waktu dalam sehari dan sering mengikuti pengajian. Selama sakit, klien
tidak menjalankan shalat. Klien hanya sering berdzikir dan berdoa memohon
kesembuhannya.
5. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 Mei 2010.
a. Keadaan umum dan tingakat kesadaran
Klien terlihat meringis kesakitan, kesadaran komposmentis.
b. Tanda – tanda vital
TD 110/70 mmHg, nadi 96 x/ mnt, suhu 37 oC, RR 22 x/mnt
c. Pemeriksaan antropometri
Berat badan 58 kg (sebelum operasi tanggal 6 Mei 2010 dan berat badan post op tidak dapat
dilakukan, tinggi badan 160 cm, LILA: 24 cm, IMT: 18, 3 kg / m2 ( normal , N: 18-24 kg/m2
)
d. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut hitam dan tidak beruban, lurus, terlihat lepek.
e. Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, terdapat lingkaran hitam di sekitar mata,
terdapat kantung tidur, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
f. Hidung
Tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada napas cuping hidung, bersih.
g. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada sekret maupun alat bantu pendengaran, pendengaran pasien
normal.
h. Mulut
Mulut bersih, tidak menggunakan gigi palsu, tidak berbau mulut, tidak ada stomatitis, mukosa
bibir agak kering, warna agak pucat. Gigi geraham bawah klien berlubang.
i. Leher
Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe maupun tonsil, tidak
ada peningkatan vena yugularis dan tidak ada nyeri telan.
j. Dada
Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka maupun penggunaan otot bantu pernapasan.
k. Paru
(I) Simetris kanan dan kiri (P) Teraba simetris kanan dan kiri (Pe) Bunyi paru sonor (A)
Bunyi paru vesikuler, tidak ditemukan wheezing dan ronchi.
l. Jantung
(I) Ictus cordis tidak tampak (Pa) Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm (Pe) Konfigurasi jantung
dalam batas normal (A) Bunyi jantung S1 dan S2 murni.
m. Abdomen
(I) Terlihat balutan luka post operasi letak horisontal tertutup kasa dengan hipavix (A) Bising
usus 5 x/mnt (normal: 5-35 x/mnt ) (Pe) Tidak dapat diperkusi karena klien mengatakan nyeri
(Pa) Nyeri tekan abdomen di seluruh kuadaran.
n. Payudara
Terlihat simetris,tidak tegang, tidak ada keluhan nyeri atau benjolan, tidak ada lesi.
o. Genetalia
Klien terpasang kateter, tidak ada tanda_tanda infeksi: tidak ada rubor, kalor, tumor, dolor
dan fungsi analisa, tidak ada kelainan kongenital.
p. Ekstremitas 1) Ekstremitas atas: Bersih, tidak ada edema, klien terpasang infus di
punggung tangan sebelah kanan, tidak ada infeksi, capillary refill time ˂ 2 detik, kuku bersih
tidak panjang. 2) Ekstremitas bawah: Bersih, tidak ada edema, capillary refill time ˂ 2 detik,
kuku bersih dan tidak panjang.
q. Kulit
Kulit berwarna sawo matang, terlihat agak kusam, turgor kulit baik, tidak ada lesi, terlihat
luka pos operasi di abdomen terlihat tertutup kassa dan hipavix.
6. Pemeriksaan penunjang
a. Laporan operasi
1) Nama operasi: Salpingo-ooforektomi. 2) Pasien dilakukan operasi pada tanggal 6 Mei
2010 pada pukul 13.45- 14.45 WIB 3) Pasien tidur terlentang dengan regional anestesi di
meja operasi. 4) Dilakukan eksplorasi dan didapatkan massa Ø ± 15 cm. Tidak ada
perdarahan. 5) Tumor dikeluarkan isinya berupa cairan berwarna coklat, Ø 10 x 7 cm.
b. Pemeriksaan laboratorium: Tanggal 06 Mei 2010
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Analyzer
Hematologi
WBC 11,7 [ 10^6/uL] M: 4,4 - 5,9 ; F: 3,8- 5,2
RBC 4,48 [ 10^6/uL] M: 3,8 - 10,6 ; F: 3,6-11,0
HCT 32,5 % M: 40 – 52 ; F: 35 - 47
HGB 10, 9 g/dl M: 13,2 – 17,3 ; F: 11,7 – 15,5
MCV 72, 5 pg 80,0 – 100,0
MCH 87,3 fl 26,0 – 34,0
MCHC 34,1 g/dl 32,0 – 36,0
PLT 36,0 [10^3/uL] 150,0 – 440,0
RDW – CV 14,9 % 11,5 – 14,5
RDW – SD 39,0 fL 35 – 47
PDW 11,2 fL 9 – 13
MPV 9,8 fL 7,2 – 11,0
P – LCR 23,2 % 15,0 – 25,0

c. Terapi

Tanggal: 6 dan 7 Mei 2010: Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 3 x 1 gram, Ketorolak 3 x 30 mg,
Ciprofloxacin 3 x 1 tablet, Provenid supp (kalau nyeri sekali)
Tanggal 8 dan 9 Mei 2010: Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 3 x 1 gram, Ciprofloxacin 3 x 1
tablet.
d. Diit
Tanggal 6 Mei 2010 diit cair II, Tanggal 7 Mei 2010: bubur, sayur lauk dan snack. Tanggal 8
dan 9 Mei 2010 nasi
e. Hasil USG
Tanggal 22 April 2010 Kesan : kista ovarii dextra besar (11 x7 cm) dan sinistra kecil (5x5cm)
B. Analisa Data
Tanggal Data ( DS dan DO) Masalah Etiologi
07/05/10 DS : klien mengatakan Nyeri (akut) diskontinuitas jaringan
nyeri di bagian sekunder akibat
 perutnya,P: nyeri pembedahan (luka
bertambah ketika post operasi)
beraktivitas,Q: terasa
seperti ditusuk – tusuk
jarum, lama nyeri
terus menerus, R:
nyeri yang klien
rasakan adalah di
bagian perut terutama
pada luka jahitan post
operasi, menyebar
sampai di seluruh
lapang perut dan
pinggang,S: skala
nyeri 7. T: nyeri
dirasakan terus
menerus.

DO : Klien terlihat
meringis menahan
sakit sambil mengelus
perutnya, Tanda –
tanda vital: TD :
110/70 mmHg, nadi
96 x / mnt, suhu 37⁰C,
RR 22 x / mnt.
Terlihat balutan luka
post operasi letak
horisontal tertutup
kasa dengan hipavix.
07/05/10 DS : Klien mengeluh Kurang perawatan Kelemahan umum
lemas dan perutnya diri: personal hygiene
nyeri bila digunakan
untuk bergerak miring
kanan atau kiri.

DO : Kebutuhan klien
sehari – hari (ADL)
seperti personal
hygiene dibantu oleh
perawat dan keluarga.
HGB : 10,9 g / dl (M:
13,2 – 17,3 ; F: 11,7 –
15,5) Kulit terlihat
agak kusam. Rambut
terlihat lepek.
07/05/10 DS : Klien Kurang pengetahuan Kesalahan interpretasi
mengatatakan ingin tentang penyakit yang sumber, tidak
mengetahui tentang diderita : kista mengenal sumber
penyakit yang ovarium informasi.
dideritanya. Klien
mengatakan takut
penyebab dari
penyakit yang diderita
 adalah karena
menstruasi yang selalu
terasa sakit sekali dan
kalau nanti
penyakitnya yang
telah dioperasi
kambuh lagi. Klien
mengatakan bahwa
klien bingung mau
bertanya kepada siapa
lagi tentang
penyakitnya,
sedangkan klien sudah
pernah diberi
informasi dari perawat
mengenai penyakit
yang dideritanya.

DO : Ekspresi wajah
klien bingung dan
kuatir saat
mengungkapkan
ketidaktahuannnya
tentang penyakitnya.
Pendidikan klien
adalah tamat SLTA.
07/05/10 DS: Klien mengatakan Risiko perubahan Mual, intake inadekuat
malas makan. Klien nutrisi kurang dari
mengatakan nafsu kebutuhan tubuh
makan klien menurun
karena merasa mual
dan perutnya terasa
nyeri sekali.
DO: Klien hanya
makan 3 – 4 sendok
makan. Klien minum
air teh dan air putih
hanya sedikit- sedikit
kurang lebih 500 cc
dalam sehari ditambah
250 cc teh atau sari
kacang hijau setiap
pagi yang disediakan
RS. Klien terpasang
infus RL 20 tpm. HGB
: 10,9 g/ dl (M: 13,2 –
17,3 ; F: 11,7 – 15,5 ),
Diit Tanggal 7 Mei
2010: bubur
lunak.Pemeriksaan
antropometri BB : 58
kg (sebelum operasi
tanggal 6 Mei 2010,
BB post op tidak dapat
dilakukan ), TB : 160
 cm, LILA: 24 cm,
IMT : 18, 3 kg / m2
(normal, N: 18-24
kg/m2 ).

C. PATHWAYS BERDASARKAN KASUS

D. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan
(luka post operasi).
2. Kurang perawatan diri: personal hygiene berhubungan dengan kelemahan umum.
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita: kista ovarium berhubungan dengan
kesalahan interpretasi sumber, tidak mengenal sumber informasi.
4. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,intake
inadekuat.
E. Perencanaan
No Waktu Tujuan & KH Rencana Rasional
Dx
1 Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji nyeri, catat - Perubahan pada
trindakan keperawatan lokasi, karakteristik karakteristik nyeri
selama 3x24 jam, nyeri nyeri, beratnya (0 – menunjukkan adanya
dapat berkurang, dengan 10). masalah, memerlukan
KH : evaluasi medik dan
- Klien mengungkapkan intervensi yang tepat.
bahwa nyeri sudah
berkurang - Menghilangkan
- Ekspresi wajah tenang, tegangan abdomen
rileks. 2. Pertahankan yang bertambah
- Skala nyeri 0 – 2 . istirahat dengan dengan posisi
posisi semi fowler. terlentang.

- Meningkatkan
normalisasi fungsi
3. Anjurkan klien organ dan mengurangi
untuk mobilisasi ketidaknyamanan
dini.
- Meningkatkan
kontrol terhadap nyeri
dan meningkatkan
partisipasi pasien
4. Ajarkan teknik secara aktif.
manajemen nyeri;
teknik relaksasi - Menghilangkan
dengan latihan tarik nyeri.
napas dalam. Berikan
kompres

5. Kolaborasi dengan
pemberian analgetik
sesuai indikasi.

2 Tujuan : setelah melakukan 1. Kaji derajat - Mempengaruhi

tindakan keperawatan ketidakmampuan pemilihan intervensi
selama 3 x 24 jam, pasien. 2. Bantu yang tepat. -
diharapkan klien dapat klien dalam Menghemat energi
memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan agar klien dapat
 personal hygiene secara
mandiri. KH :
- Mampu melakukan
kegiatan perawatan diri
sendiri dalam tingkat
kemampuan yang dimiliki
secara optimal
- Klien mengungkapk an
rasa kenyamanan dan
kepuasan setelah
melakukan personal
hygiene.
3 Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 x 30 menit
diharapkan klien dapat
mendapat informasi yang
benar, dengan KH:
- Klien dapat berpartisipasi
dalam program pengobatan.
- Mengungkapk an
pemahaman informasi.
4 Tujuan setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan tidak terjadi
perubahan nutrisi dengan
KH: menunjukkan/
memperthankan berat
badan, nlai laboratorium
normal, tidak terjadi mual
atau muntah.
personal hygiene. 3. melakukan kebersihan
Motivasi klien untuk diri sesuai
melakukan kegiatan kemampuan. -
kebersihan diri sesuai Mempertahankan
kemampuan. Seperti pemenuhan kebutuhan
gosok gigi. dasar klien.
1. Kaji pengetahuan - Memvalidasi tingkat
klien tentang pemahaman saat ini,
penyakit yang mengidentifikasi
diderita. 2. Berikan kebutuhan belajar. -
informasi tentang Memberikan
penyakit yang pengetahuan dimana
diderita dengan klien dapat kooperatif
bahasa yang jelas dan memudahkan
dan mudah untuk mengingat
dimengerti. 3. informasi yang
Dorong partisipasi diberikan. -
keluarga dalam Membantu
perawatan. penanganan dan
perawatan pasien.
1. Lakukan - Mengidentifikasi
pengkajian nutrisi kekurangan/kebutuh
dengan seksama. 2. an untu membantu
Jelaskan pentingnya memilih intervensi. -
nutrisi yang adekuat.. Meningkatkan
3. Motivasi klien motivasi klien untuk
untuk makan porsi menghabiskan diit
sedikit tapi sering. 4. makan sesuai program
Anjurkan klien untuk - Mempertahankan
lakukan kebersihan masukan dan
oral sebelum makan mengurangi perasaan
(sikat gigi). 5. Bantu tegang pada lambung.
klien untuk ambulasi - Mulut yang bersih
dan tingkatkan dapat meningkatkan
aktivitas sesuai napsu makan.
toleransi. - Membantu dalam
mengeluarkan flatus,
mempengaruhi rasa
sehat.