Nama :  

NIM :  
KELOMPOK :  

Catt: Beri 1 tanda √ pada tempat penyimpanan, 1 tanda √ golongan obat dan berikan alasan jika memang diperlukan sesuai kondisi obat

FORM PENYIMPANAN OBAT

Obat
Tidak Cara High Allert&Alasan
Layak/ED Pemusnahan
Penyimpanan Golongan Obat dg Alasan

No Nama Obat Etalase Lemari

OTC OKT
(Over OWA/ Obat Obat Nark Psikot Preku
Kulkas The Obat
(Obat Keras Bebas otik ropik sor OOT
Keras
Counter) keras Tertentu)

1                            

2                            

3                            
  

4                          

5                            

6                            
 

7                          
 

8                          
 

9                          

10                            

11.                            
12                          
  
 

13                          
 

14                          
 

15                          
 

16                          
 

17                          
 

18                          
 

19                          
 

20