Tabel daftar harga poli gigi

Klinik Pratama Aisyiyah Moyudan

No Jenis Tindakan Tarif BMHP Jasa Admistras Total

tindakan pelayanan i PKU biaya

medis
Konsultasi+ Pemeriksaan - - - 3000 3000
Tumpatan RK kecil 60.000 17000 15000 3000 95000
Tumpatan RK sedang 60.000 22000 15000 3000 100000
Tumpatan RK besar 60000 32000 15000 3000 110000
Proteksi pulpa+ Tump RK 70000 32000 15000 3000 120000
Proteksi pulpa+ Tump sandwich 70000 32000 15000 3000 120000
Tump SIK kecil 30000 10000 15000 3000 58000
Tump SIK sedang 30000 12000 15000 3000 60000
Tump SIK besar 30000 17000 15000 3000 65000
Proteksi pulpa+ Tump SIK 40000 17000 15000 3000 75000
Eugenol/CHKM/TKF+ Tump 15000 7000 15000 3000 40000

sementara
3mix + Tump sementara 15000 7000 15000 3000 40000
CaOH/3mix liner+ Tump 20000 12000 15000 3000 50000

sementara
Bongkar tump amalgam/RK/SIK 20000 12000 15000 3000 50000
Preparasi sal akar+ Dressing 50000 12000 15000 3000 80000
Dressing 15000 7000 15000 3000 45000
Obturasi 30000 15000 15000 3000 63000
Exo decidui CE 30000 9000 15000 3000 57000
Exo permanen 60000 12000 15000 3000 90000
Exo permanen dg penyulit 100000 12000 15000 3000 130000
Scalling berat 120000 12000 15000 3000 150000
Scalling sedang 80000 12000 15000 3000 110000
Scalling ringan 40000 10000 15000 3000 68000
Cetak RA RB 50000 30000 15000 3000 98000
GTS akrilik 200000 200000 15000 3000 418000
GTS akrilik + 1 gigi - 15000 - -
GTS valplast 400000 300000 15000 3000 718000
GTS valplast + 1 gigi - 30000 - -
Reparasi GTS akrilik 100000 50000 15000 3000 168000
Reparasi GTS valplast 150000 180000 15000 3000 348000
GTL (gigi standart) 400000 300000 15000 3000 718000
GTL gigi artificial 400000 350000 15000 3000 768000
Jaket crown akrilik - - - - -
-Preparasi 60000 15000 15000 3000 93000
-Insersi 150000 100000 15000 3000 268000
Devitalisasi pulpa 15000 12000 15000 3000 45000