CASE REPORT

PPOK (PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK)

Disusun oleh:
Adyzka Marshalivia (1102013011)
Afif Bangun Pilardi (1102013012)
Suci Rahayu (1102013281)

Pembimbing:
dr. Endah A. Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RS TK. II MOH. RIDWAN MEURAKSA
FEBRUARI 2018
 BAB 1

IDENTITAS PASIEN

No. RM : 37.92.26
Nama : Tn. A
TTL/Usia : 58th
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Alamat : Nurbaya IV, Jakarta Selatan
Tanggal Masuk : 8 februari 2018
Tanggal Keluar : 10 februari 2018

1.1 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke IGD RS Ridwan Meuraksa dengan keluhan sesak nafas yang
dirasakan seminggu yg lalu.dirasakan sepanjang hari dan memberat saat
bernapas.memiliki riwayat merokok
KELUHAN TAMBAHAN
Pasien juga mengeluh badan terasa lemas.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak pagi.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki Riwayat Cronic heart failure. Riwayat penyakit gula disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Salah satu anak pasien juga memiliki riwayat asma.
RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT
Sebelum mendapat pengobatan dari rumah sakit, pasien mengaku mengonsumsi
obat-obatan warung seperti asma-soho dan neo-napacin ketika timbul sesak.
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
Riwayat merokok (+) 1 bungkus / hari namun sudah berhenti lama.
1.2 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 129/73 mmHg
Nadi : 115 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu : 36,2OC
SpO2 : 50 %
Berat Badan : 52 kg
Tinggi Badan : 162 cm
BMI : 30,08 (Obesitas)

KEADAAN SPESIFIK
Kepala : Normosefal, simetris, tidak ada deformasi.
Mata : Konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kel.tiroid (-), kaku kuduk (-)
Dada : Cor. S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo. VBS (+/+), Bronkovaskuler (+/+), wheezing (+/+)
Perut : NTE (-), Bising usus (+)
Alat Gerak : Akral hangat

1.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LAB (8 Februari 2018)
- Hematologi Rutin
1. Hemoglobin : 16,2 g/dL (N=11,7-15,5)
2. Hematokrit : 52 % (N=35-47)
3. Leukosit : 9,3 ribu/µL (N=3,6-11)
4. Trombosit : 203 ribu/µL (N=150-440)
- Kimia Darah
1. Glukosa Sewaktu : 88 mg/dL (N=<140)
Analisi Gas Darah
- pH : 7,31 (N =7,35 – 7,45)
- PCO2 : 7,61 (N = 35 – 45)mmhg
- PO2 : 70,2 (N = 80 -105)mmhg
- TOO2 : 40 (N = 23 -27)mmol/L
- HCO3 : 37,6 (N = 22 – 26)mmol/L
- BEecf : 11 ( N = 11)mmol/L
- sO2 : 90,7 (N = 95 – 98)%
PEMERIKSAAN EKG

FOTO THORAX
1.4 RESUME
Pasien datang ke IGD RS Ridwan Meuraksa dengan keluhan utama sesak nafas sejak
pagi hari SMRS. Sesak nafas disertai dengan bunyi mengi. Tidak ada batuk dan nyeri
dada. Pasien mengaku memiliki riwayat CHF. Riwayat merokok +/- 1 hari 1 bungkus
namun sudah berhenti sejak 3 bulan yang lalu, Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD
129/73 mmHg, N 115x/menit, P 28x/menit, Suhu 36,2 OC, auskultasi paru didapatkan
VBS (+/+), rhonki (+/+), wheezing (+/+). Pemeriksaan lab darah rutin dan glukosa
sewaktu dalam batas normal, hasil pemeriksaan EKG normal dan dari pemeriksaan
foto thorax didapatkan gambaran

1.5 DIAGNOSIS KERJA

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan saat di IGD, maka dapat
ditegakkan diagnosis PPOK Eksaserbasi akut.

1.6 DIAGNOSIS BANDING

- Gagal jantung akut
- Sindrom dyspepsia

1.7 RENCANA PEMERIKSAAN

- Hematologi rutin
- AGD
- EKG
- Foto Thorax PA

1.8 PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 500cc/12 jam
- Drip Aminofilin 240 mg/12 jam
- Inhalasi kombivent 4 amp/24 jam
- Inhalasi pulmicort 2 amp/24 jam
- Injeksi Metilpredisolon 3x ¼ amp
- Injeksi Omeprazole 2 x 1 amp
- N-asetilsistein 3x1 tab
- Neurodex 2x1 tab
- Drip Levoflousasin 1 x 750 mg
1.9 PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia

1.10 FOLLOW UP
Kamis, 9 Februari 2018 Jum’at, 10 Februari 2018
S : Pasien datang dengan keluhan sesak S : Sesak (+),
(+) +/- 1 minggu yang lalu dan memberat O : KU = TSB, CM
saat berjalan.dulu perokok aktif Aus. Paru = Ves +/+, rh +/+, wh -/- min.
O : KU = TSS, CM Bunyi jantung 1 & 2 Normal
Tampak sesak Ekspirasi memanjang
TD:129/73 mmhg A : Gagal nafas type II + PPOK
N:115x/menit Eksaserbasi akut
RR:28x/menit P : Rujuk ICU RS lain
S:36’1
Spo2 :50%
Aus. Paru = Ves +/+, rh -/-, wh +/+
A : Gagal nafas type 2, PPOK Ekseserbasi
P : -IVFD RL 500cc/12 jam
- Drip Aminofilin 240 mg/12 jam
- Inhalasi kombivent 4 amp/24 jam
- Inhalasi pulmicort 2 amp/24 jam
- Injeksi Metilpredisolon 3x ¼ amp
- Injeksi Omeprazole 2 x 1 amp
- N-asetilsistein 3x1 tab
- Neurodex 2x1 tab
- Drip Levoflousasin 1 x 750 mg