CASE REPORT

Non-ST Elevasi Myocardial Infarction (NON-STEMI)

Disusun oleh:
Adyzka Marshalivia
Arrum Prabuningtias
Suci Rahayu

Pembimbing:
dr. Librantoro Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RS TK. II MOH. RIDWAN MEURAKSA
FEBRUARI 2018
 BAB 1
IDENTITAS PASIEN

No. RM : 37.85.87
Nama : Tn.S
TTL/Usia : Jakarta, 28 Mei 1957 / 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Cipinang Besar Selatan RT 07/04 Jatinegara – Jakarta Timur
Tanggal Masuk : 31 Januari 2018 Pukul : 00.15 WIB
Tanggal Keluar : 04 Februari 2018

1.1 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke IGD RS Ridwan Meuraksa dengan keluhan nyeri dada sebelah
kiri menjalar ke punggung sejak 1 jam SMRS.
KELUHAN TAMBAHAN
Tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RS Ridwan Meuraksa dengan keluhan nyeri dada sebelah
kiri menjalar ke punggung. Keluhan sudah dirasakan sejak 3 hari terakhir,
memberat 1 jam SMRS. Nyeri bertambah dengan aktivitas dan berkurang dengan
istirahat. Sesak disangkal. Pasien mengaku sudah merasakan nyeri dada sejak 3
bulan terakhir, saat terasa nyeri pasien hanya beristirahat tanpa berobat ke dokter.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki riwayat penyakit gula sejak tahun 2014, penyakit paru pada tahun
2010 dan gastritis. Riwayat penyakit darah tinggi disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Disangkal.
RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT
Pasien rutin mengkonsumsi obat gula seperti glibenklamid 5 mg, metformin 500
mg dan pernah mendapatkan suntik insulin.
 RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
Riwayat merokok 2 bungkus per hari, sudah berhenti sejak tahun 2010. Pasien
mengaku rutin berolah raga bulu tangkis, namun sejak mengeluhkan nyeri dada
pasien jarang berolah raga.

1.2 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 144 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 35,1OC
SpO2 : 98 %
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan :170 cm
BMI : 20,8

Kepala : Normosefal, simetris, tidak ada deformasi.

Mata : Konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kel. tiroid (-)
Dada : Cor. S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo. VBS (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Perut : NTE (+), Bising usus (+)
Alat Gerak: Akral hangat

1.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LAB (31 Januari 2018)
- Hematologi Rutin
1. Hemoglobin : 15,4 g/dL (N=13,2-17,3)
2. Hematokrit : 45 % (N=40-52)
3. Leukosit : 11,5 ribu/µL (N=3,8-10,6)
4. Trombosit : 262 ribu/µL (N=150-440)
 - Kimia Darah
1. Troponin-I : 6,74 ng/mL (N=<0,02)
2. Ureum : 26 mg/dL (N=10-50)
3. Kreatinin : 0,91 mg/dL (N=0,7-1,3)
4. Glukosa Sewaktu : 223 mg/dL (N=<140)
PEMERIKSAAN EKG (31 Januari 2018)

1.4 RESUME
Pasien datang ke IGD RS Ridwan Meuraksa dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri
menjalar ke punggung. Keluhan sudah dirasakan sejak 3 hari terakhir, memberat 1
jam SMRS. Nyeri bertambah dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Tidak
ada sesak. Pasien memiliki riwayat penyakit gula sejak tahun 2014, penyakit paru
pada tahun 2010. Riwayat penyakit darah tinggi disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/80 mmHg, N 144x/menit, P 24x/menit,
Suhu 35,1 OC. Pemeriksaan lab darah rutin menunjukkan leukositosis (11,5 ribu/ µL),
troponin-I meningkat (6,74 ng/mL), glukosa sewaktu meningkat (223 mg/dL). Hasil
pemeriksaan EKG didapatkan gambaran sinus takikardi dan ST depresi pada lead II,
III, aVF, V4, V5 dan V6.

1.5 DIAGNOSIS KERJA

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan saat di IGD, maka dapat ditegakkan NSTEMI.

1.6 DIAGNOSIS BANDING

- STEMI
- UAP

1.7 RENCANA PEMERIKSAAN

- Hematologi rutin
- Kimia darah (troponin-I, ur/cr, GDS)
- EKG

1.8 PENATALAKSANAAN
- IVFD Ringer Laktat 10 tpm
- Aspilet loading 2 tab  1x1
- Klopidogrel loading 4 tab  1x1
- ISDN 3x5 mg
- Simvastatin 20 mg 1x1
- Laxadine syr 2xC I
- Glibenklamid 5 mg 1x1
- Arixtra 2,5 mg 1x1

1.9 PROGNOSIS
- Ad vitam : Dubia ad bonam
- Ad functionam: Dubia
- Ad sanationam: Dubia ad bonam
1.10 FOLLOW UP
Rabu, 31 Januari 2018 Kamis, 1 Februari 2018
S: S:
O: O:
A: A:
P:- P:-
- -
Jum’at, 2 Februari 2018 Sabtu, 3 Februari 2018
S: S:
O: O:
A: A:
P:- P:-
- -
Minggu, 04 Februari 2018
S: S:
O: O:
A: A:
P:- P:-

https://bmccardiovascdisord.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12872-
017-0710-3?site=bmccardiovascdisord.biomedcentral.com