KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SURABAYA
Jl. Ahmad Yani No. 116 Surabaya
Telp : ……………..
Faksimile : …………..
Email : ………

“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENAHANAN

-------- Pada hari ini ……. tanggal 18 bulan April tahun 2019 sekitar pukul 13.00 WIB,
saya ------------Edwin Giawa------------------- Pangkat Briptu NRP 5486746 Jabatan
Penyidik dari Kantor Kepolisian Resor Daerah Surabaya yang dikerjakan bersama-
sama dengan:---------------------------------------------------------------------------------
N Nama Pangkat Nrp Jabatan
o
1 Timotius Lase BRIPTU 55763422 BA BIRO
WABPROF
2 Vensensius Fau AKP 54301178 BA BIRO
WABPROF

Masing-masing dari kantor yang sama berdasarkan :------------------------------------

1. Surat Perintah Penyidikan Nomor : disi disesuaikan dengan

berkasnya,tanggal----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------

2. Surat Perintah Penangkapan : disi sesuaikan dengan berkasnya,

tanggal------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------

3. Surat Perintah Penahanan Nomor : SP.HAN/201/IV/2019

Telah melakukan penahanan terhadap seorang perempuan : -------------------------------

Nama : Inem bin Suparman

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 14 Maret 1997

Agama : Islam

Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jl. Perjuangan RT/RW 19/02, No. 88 Kel. Bulak

Banteng, Kec. Kenjeran, Kota Surabaya, Jawa Timur 60127,

---------------yang berdasarkan bukti yang cukup diduga keras telah melakukan tindak
pidana di bidang Pembunuhan dan Pencurian sebagaimana dimaksud dalam Pasal
338 dan Pasal 362 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) tentang Perbuatan
dengan sengaja merampas nyawa orang lain dan Perbuatan cara mengambil
barang sesuatu, yang seluruhnya atau sebagian kepunyaan orang lain, dengan
maksud untuk dimiliki secara melawan
hukum,---------------------------------------------------

-------Penahanan ini untuk selama 14 (empat belas) hari terhitung mulai tanggal 19
April 2019 s.d. tanggal 03 Mei
2019,---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------

----------------Demikian Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas

kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Surabya pada
tanggal dan bulan serta tahun tersebut
diatas.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------

Tersangka Penyidik

(Inem bin Suparman) (Edwin Giawa) Nrp

5486746
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SURABAYA
Jl. Ahmad Yani No. 116 Surabaya
Telp : ……………..
Faksimile : …………..
Email : ………
“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN

---------- Pada hari ini ...... Tanggal 04 bulan Mei tahun 2019 ............, pukul : 15.00
Wib. Saya : ------ ------------------------------Fransisco Pramuda
------------------------------------------------- Pangkat BRIPTU Nrp. 55745564 Jabatan
selaku BA BIRO WABPROF dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan :

1. Nama : Muhammad Igor Pangkat : BRIPTU Nrp. 55616922 Jabatan : BA BIRO

WABPROF

2. Nama : Yoga Gemilang Pangkat : AKP Nrp. 54301178 Jabatan : KARUTU

Masing-masing dari kantor yang sama

berdasarkan :----------------------------------------------------------------

1. Surat Kepala Kepolisian Surabaya No. Pol.: Per/301/III/2019 tanggal 01 Mei

2019,--------------- perihal Permohonan perpanjangan penahanan atas nama
Tersangka Inem bin Suparman--------------------------------------

2. Surat Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Surabaya Nomor :

SP.HAN/JPU/201/III/2019 tanggal 29 April 2019,---------------------------- atas nama
Tersangka Inem bin Suparman-------------------------------------------

3.Surat Perintah Perpanjangan Penahanan No. Pol. : SPP.HAN/Per.205/IV/2019,

tanggal 03 Mei ,-------------------- Telah melakukan Perpanjangan Penahanan
terhadap tersangka : -------------------------------------------------------------------
Nama : Inem bin Suparman

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 14 Maret 1997

Agama : Islam

Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jl. Perjuangan RT/RW 19/02, No. 88 Kel. Bulak

Banteng, Kec. Kenjeran, Kota Surabaya, Jawa Timur 60127

Dalam perkara tindak pidana di bidang Pembunuhan dan Pencurian sebagaimana

dimaksud dalam pasal 338 dan pasal 362 Kitab Undang-undang Hukum Pidana

Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara Rumah Tahanan Negara Kelas

1 Surabaya di jalan Jl. Letjend Sutoyo, Medaeng Wetan, Medaeng, Kec. Waru,
Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur 61256,------------- untuk selama selama 21 (dua
puluh satu ) hari terhitung mulai tanggal 04 Mei 2019 s.d. tanggal 25 Mei 2019

Adapun jalannya pelaksanaan perpanjangan penahanan adalah sebagai berikut :

----------- Sehubungan dengan masa penahanan tersangka akan berakhir sedangkan

proses penyidikannya belum selesai, kemudian diajukan Perpanjangan Penahanan
dan setelah keluar Penetapan Perpanjangan Penahanan, maka dibuatkan Surat
Perintah Perpanjangan Penahanan serta dibuatkan Berita Acara Perpanjangan
Penahanan.---------------------

----------- Keadaan kesehatan / fisik dan mental tersangka saat diperpanjang masa
penahanan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.-----------------------------------------

----------- Demikianlah Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini dibuat dengan

sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
Surabaya pada hari dan tanggal tersebut di atas tahun 2019,
-------------------------------------------------------------------------------------

Tersangka Penyidik
Inem bin Suparman
Tuguh Raymodn
Nababan,Nrp. 43356564