PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 5 TANAH SIANG
Desa Olung Balo, Kecamatan Tanah Siang, Kabupaten Murung Raya
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

SURAT KETERANGAN
Nomor: 421.1/008/14/SMAN5-TS/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Plt. Kepala SMA Negeri 5 Tanah Siang Menerangkan bahwa
nama-nama yang ada didaftar adalah Peserta KSN-K dari SMA Negeri 5 Tanah Siang hasil dari seleksi
tingkat sekolah. Dengan daftar sebagai berikut:

NO NAMA L/P KELAS MATA PELAJARAN

1 Matius Rahel L Kelas X Geografi
2 Uus Riyanti P Kelas X Kebumian
3 Fitry P Kelas X Astronomi
4 Novryna P Kelas XI Ekonomi

Murung Raya, 8 Maret 2021

Plt. Kepala SMA Negeri 5 Tanah Siang

NORSYAFI’I, S.Pd
Penata
NIP. 19810307 200903 1 008