INSTALASI FARMASI RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM

FORM SUBSTITUSI OBAT OBAT KOSONG

Hari :
Tanggal :
Unit :

Resep Obat
No Nama Pasien Nam Dokter Keterangan
Ditulis Diganti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Batam, ……………………………………..

(…………………………………………………)
 USULAN OBAT DEPO FARMASI
Instalasi Farmasi RSUD Embung Fatimah Kota Batam

Tanggal : 11-Jun-21
Depo : Apotek Rawat Jalan

Pemakaian
NO Nama Obat Bentuk Sediaan rata-rata per Kebutuhan Keterangan
hari
1 suclalfat syr syr 10
2 ramipril 5 mg Tablet 100
3 salbutamol 4 mg Tablet 300
4 Concor 2,5 mg Tablet 300
5 risperidone 2 mg Tablet 300
6 candeartan 8 mg Tablet 100
7 hemafort Tablet 300
8 clozapine 25 mg Tablet 300
9 aminoral Tablet 60
10 Isoniazid 300 mg Tablet 300
11 andalat oros 30 mg Tablet 300
12 captopril 50 mg Tablet 200
13 avelox tab Tablet 20
14 berotec inhaler 3
15 meloxicam 15 mg Tablet 200
16 simvastatin 20 mg Tablet 300
17 spironolakton 25 mg Tablet 150
18 infatrim forte Tablet 200
19 curcuma Tablet 200
20 cellcept Tablet 50
thyrozol 10 mg Tablet 300
Catatan : Form ini wajib di isi tiap hari Batam, ……………………………………..

(…………………………………………………)
 USULAN OBAT DEPO FARMASI
Instalasi Farmasi RSUD Embung Fatimah Kota Batam

Tanggal : 16/1/2020
Depo : Apotek Rawat Jalan

Pemakaian
NO Nama Obat Bentuk Sediaan rata-rata per Kebutuhan Keterangan
hari
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
Catatan : Form ini wajib di isi tiap hari Batam, ……………………………………..
(…………………………………………………)
 USULAN BHP DEPO FARMASI
Instalasi Farmasi RSUD Embung Fatimah Kota Batam

Tanggal : 10-Jun-21
Depo : Apotek Rawat Jalan

Pemakaian
Bentuk
NO Nama Obat rata-rata per Kebutuhan Keterangan
Sediaan hari
1 BD micro-fine 5 mm Pcs 100
2 corset L pcs 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Catatan : Form ini wajib di isi tiap hari Batam, ……………………………………..
(…………………………………………………)
 DAFTAR CATATAN OBAT KOSONG
Instalasi Farmasi RSUD Embung Fatimah Kota Batam

Hari :
Tanggal :
Unit :

NO Nama Obat Kekuatan Bentuk Sediaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Catatan : 1. Form ini wajib di isi tiap hari Batam, ……………………………………..

2.
(…………………………………………………)