PEMERINTAH PROVINSI......................................

(1)
Logo DINAS PENDIDIKAN....................................(2)
SMK SMK NEGERI…. (3)
………………………………………………………………………. (4)

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama......................................................................................................................................(5)
Jabatan...................................................................................................................................(6)
Bertindak...............................................................................................................................(7)
Untuk dan
atas nama
Alamat.................................................................................................................................(8)
Telepon/Fax........................................................................................................................(9)
e-mail.................................................................................................................................(10)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan
administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sebagaimana diatur
dalam Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
…….. Tahun …….. tentang ………………… dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
……... Tahun ……… tentang................................., bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa
eksternal pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian Surat
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan tanggungjawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

…….……….…., …………………….. (12)

Mengetahui,
………………………………. (13) ….…………………………
(14)

(ttd) (ttd)
Materai
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP. ……………. NIP. …………….

1
Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Bersedia untuk Diaudit :
1) Diisi nama Provinsi;
2) Diisi nama Dinas Pendidikan;
3) Diisi SMK Negeri yang akan menerapkan BLUD;
4) Diisi alamat, nomor telpon, dan email Sekolah Menegah Kejuruan Negeri yang
akan menerapkan BLUD;
5) Diisi nama lengkap dan gelar Kepala SMK Negeri yang akan menerapkan BLUD;
6) Diisi jabatan yaitu Kepala Sekolah Menegah Kejuruan Negeri
yang akan menerapkan BLUD;
7) Diisi Kepala SMK Negeri yang akan menerapkan BLUD;
8) Diisi alamat SMK Negeri yang akan menerapkan BLUD;
9) Diisi nomor telepon/fax SMK Negeri yang akan menerapkan
BLUD; 10)Diisi alamat email SMK Negeri yang akan
menerapkan BLUD; 11)Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun;
12) Diisi Kepala Dinas Pendidikan setempat; dan
13) Diisi Kepala SMK Negeri yang akan menerapkan BLUD.