Ruang Pulih Sadarf

Nama Mhs :
RSUD Sidoarjo
Institusi : Stikes Satria Bakti Nganjuk
FORMAT RESUME
GAWAT DARURAT di RECOVERY ROOM

Nama Pasien : Ny. W No.Register : 2111349

Umur : 54 Thn (L/P) Ruang Asal : Tulip
Diagnosa medis : Carsinoma Mamame Tindakan : MRM
Jenis Anestesi : General Anestesi. ………………………………………
Tgl.Pengkajian : 30 Juli 2021 Jam : 12.30 WIB
B1 Respirasi : (√ ) Spontan ( ) Assist ( ) Control Diagnosa Keperawatan :
Airway : () paten (√ ) Obtruksi parsial ( ) Obstruksi total ( )Bersihan jalan nafas tidak efektif
Terpasang alat : (√ ) OPA ( ) NPA ( ) ETT () Tidak ( )Gangguan pola nafas
Suara Nafas : (√ ) Snoring ( ) Gurgling ( ) Lain :……………. Kriteria hasil :
Irama Nafas : ( )Cepat (√ )Dangkal ( )teratur ( )RR 16 – 20x/mnt ( )SpO2 > 92%
Pola nafas : ( ) Teratur (√ ) Tidak teratur Intervensi : ( ) Pemberian terapi oksigen
Retraksi otot dada : ( )Ada (√ )Tidak ada ( )Managemen airway
RR : 24 X/mnt SpO2 : 96 % ( )Suction
Data lain : ( )……………………………………………….
B2 TD : 152/66mmHg MAP : 102 mmHg N : 116 x/mnt Diagnosa Keperawatan :
Akral: (√)Hangat ( )dingin,(√ )Kering ( )Basah,(√)Merah( )Pucat ( ) Risiko gangguan sirkulasi spontan
CRT : (√ )< 2 dtk ( )>2 dtk Hb : 13,2 gr/dl ( ) Hipovolemia
Perdarahan : - cc Drain : ( )Ya (√ )Tidak Kriteria hasil :
Data lain : ( )MAP ± 20% ( )HB > 8 gr/dl
Intervensi : ( ) Berikan cairan sesuai
( )Atur posisi
( )……………………………………………….
B3 GCS : E : 1 V: 1 M : 1 (Px belum sadar) Diagnosa Keperawatan :
Respon : ( )Alert ( )Verbal ( )Pain (√ )Unrespon ( ) Nyeri Akut
Skala nyeri : 3 Kriteria hasil :
Data lain : ( )Nyeri berkurang /skala 0-3
Intervensi : ( ) Ajarkan teknik relaksasi
( )Berikan analgesic sesuai advis
( )……………………………………………….
B4 Terpasang Cateter : (√ )Tidak ( )Ya : Sisa OK :... cc Diagnosa Keperawatan :
( )Retensi ( )Hematuri ( )Warna :- ( ) Gangguan eliminasi urin
Data lain : Kriteria hasil :
( )Produksi urin 0,5-1 cc/kgBB/Jam
Intervensi : ( ) Spoel cairan
( )Pertahankan balance cairan
( )……………………………………………….
B5 Terpasang NGT : (√ )Tidak ( )Ya : Produksi : ……………cc Diagnosa Keperawatan :
Warna : ……………… ( ) Risiko ketidakseimbangan cairan
Bising Usus : ( )Tidak ada (√ )Ada, Frekuensi : 18 x/mnt Kriteria hasil :
Puasa : (√ )Ya ( )Tidak ( )Balance cairan ± 300 cc
Data lain : Intervensi : ( ) Pertahankan asupan
( )Pertahankan balance cairan
( )……………………………………………….
B6 Mobilisasi : ( )Bisa (√ ) Tidak Diagnosa Keperawatan :
ROM : ( )Bebas (√ )Terbatas ( ) Gangguan mobilitas fisik
Nyeri gerak : ( )Ya (√ ) Tidak Kriteria hasil :
Kekuatan otot : tidak terkaji ( )Bisa mobilisasi ( ) Bromage score>2
Data lain : Intervensi : ( ) Atur posisi
( )Pantau ROM
( )……………………………………………….
 Daftar Diagnosa Keperawatan :
( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
( ) Pola nafas tidak efektif (D.0005)
( ) Risiko gangguan sirkulasi spontan(D.0010)
( ) Hipovolemia(D.0023)
( ) Nyeri Akut(D.0077)
( ) Gangguan eliminasi urin(D.0040)
( ) Risiko ketidakseimbangan cairan(D.0036)
( )Gangguan mobilitas fisik(D.0054)
IMPLEMENTASI
Diagnosa Kep. Jam Tindakan Keperawatan TTD
Dx Kep 1 ( ) Memberikan O2 Nasal/Masker/Bag and Mask……………lpm
( ) Melakukan headtilt/chinlift/jawtrust
( ) Melakukan suctioning endotracheal/intra oral
( ) Memberikan cairan ………… dg tetesan ………tpm
( ) Mengatur posisi head up/hiperekstensi/………………………
( ) Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam
( ) Memberikan obat ……………………………… secara IM/IV/SC/Drip
dosis ………….
( ) Melakukan Spoel cairan WI/PZ
( ) Mengukur cairan masuk dan keluar
( ) Memantau rentang gerak pasien
( ) Melakukan observasi tanda vital
T :.…. /……….mmHg N :……x/mnt MAP :…….mmHg SpO2: %
( ) ………………………………………………………………………………………..
( ) ………………………………………………………………………………………..

EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Kep. Jam Catatan Perkembangan TTD
Dx Kep 1 S:
O : Airway :
Breathing :
Circulating :
T :.…. /……….mmHg N :……x/mnt MAP :…….mmHg SpO2: %

A:
P:

Mahasiswa,

( ) 10