Nama : Tn.

S
Usia : 33 tahun
RMK : 000-000-007

Seorang pasien bernama Tn. S berusia 33 tahun, berjenis kelamin laki-laki dengan
alamat di Lembur sawah No. 39 rt/rw 02/12 Cimahi. Pendidikan terakhir SMA,
suku sunda, agama islam, status perkawinan kawin, pekerjaan wiraswasta, dirawat
di ruang bedah umum dengan diagnosis medis Post op orif (close fraktur at right
distal of radius+ close fraktur at right distal third of femur communitif displaced).
Pasien sudah 10 hari dirawat di RSHS, 1 hari sebelum pasien masuk rumah sakit
saat pasien sedang mengendarai motor di daerah Cianjur menggunakan helm dan
mengendarai motor dengan kecepatan sedang tiba-tiba pasien ditabrak motor lain
hingga pasien terjatuh. Pasien terjatuh dengan tangan kanan dan paha kanan
membentur aspal.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 15 September 2018 pasien mengeluh
nyeri, skala nyeri 4 (1-10) nyeri dirasakan seperti ditusuk benda tajam. Nyeri
berkurang apabila pasien telah diberi obat pereda nyeri dan nyeri bertambah
apabila pasien banyak bergerak dan ketika dilakukan perawatan luka. Nyeri
dirasakan didaerah tangan kanan dan kaki kanan yang telah dipasang orif, nyeri
tidak menyebar kedaerah lain. Nyeri bersifat akut. Nyeri dirasakan hilang timbul
setiap 3-5 menit sekali. Nyeri sampai mengganggu aktifitas pasien. Pasien
mengatakan setiap aktivitas pasien selalu dibantu oleh keluarga.
Sebelumnya pasien tidak memiliki penyakit menular seperti TB dan penyakit
kronis seperti DM dan hipertensi pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di RS
dan tidak pernah melakukan tindakan operasi. pasien mengatakan bahwa dirinya
tidak memiliki alergi makanan dan obat-obatan. Pasien mengatakan tidak ada
keluarga yang memiliki penyakit keturunan, menular dan kronis, serta tidak ada
anggota keluarga yang pernah mengalami kecelakaan serius sampai harus
dilakukan tindakan operasi.
Sebelum pasien sakit, pasien adalah orang yang senang bersosialisasi dengan
lingkungan dan memenuhi kewajibannya dalam beribadah. Pasien mengatakan
pasrah terhadap apa yang terjadi pada dirinya dan mengharap segala sesuatunya
diberikan kelancaran. Pasien merasa bersyukur mendapatkan dukungan serta do’a
dari keluarga besar serta teman-temannya.
Saat saat pasien makan sehari 3 kali habis dalam 1 porsi dengan nasi dan lauk
pauk dan minum air putih kurang lebih 1,5 liter per hari. Pasien BAB 1x/hari
dengan warna kecoklatan menggunakan pempers, sedangkan BAB menggunakan
pispot 4-5 x / hari, warna kuning jernih. Pasien mengeluh sulit tertidur, dan sering
terbangun karena terganggu oleh suara pasien lain yang berisik, sehingga
terkadang ketika pagi menjelang pasien merasa kurang bergairah. Jam tidur pasien
kurang dari > 7 jam.
Segala kegiatan dilakukan pasien di tempat tidur dan perlu bantuan keluarga.
Pasien sudah 2 hari tidak diseka (pasein diseka tidak tentu/tidak setiap hari),
pasien mengatakan gatal dibagian ketiak dan punggung. Pasien hanya sikat gigi
kadang- kadang, kalaupun sikat gigi hanya dilakukan satu kali yaitu tiap pagi hari.
Selama dirawat pasien belum dikeramas dan potong kuku harus dibantu oleh
keluarga.
Berdasarkan hasil dari pemeriksaan fisik pasien tampak lemah dengan tanda-tanda
vital nadi 100 x/menit, RR 20x/menit, TD 110/70 mmHg dan suhu 36,9oC.
GCS E4 M6 V5. Pengukuran antropometri didapatkan hasil, BB sebelum sakit 70
Kg, BB setelah sakit tidak diketahui, TB 163 cm dan IMT 26,3 (normal).
Perhitungan kebutuhan nutrisi pasien (Laki-laki) : (10 x bb) + (6,25 x tb )- (5 x
usia) + 5 (rumus mifflin)
= (10 x 70) + (6,25 x 163) – (5 x 33) + 5
= 700 + 1.018,75 – 165 + 5
= 1.558,75
=1.558,75 x 1,1 x 1,5
= 2571,9375 kkal
Carbo = 60% x 2571,9375 / 400 = 385,7 gr/hari
Prot = 15% x 2571,9375 /400 = 96,44 gr/hari Lemak = 25% x 2571,9375/900=
160,75 gr/hari
Kebutuhan cairan cairan pasien: 2 cc/kgbb/jam = 3.360 cc / 24 jam
Pada pemeriksaan Head to Toe bagian kepala didapatkan hasil: Rambut, Inspeksi :
Rambut berwarna hitam, tidak ada luka. Palpasi : Rambut lembab, tidak
terdapatnya benjolan. Mata, Inspeksi : Konjungtiva merah muda, lapang pandang
masih bisa melihat dalam 180o, pupil isokor, alis normal dan kelopak mata
berkantung, sclera putih, iris berwarna kecoklatan. Fungsi penglihatan : mata bisa
melihat baik tanpa kacamata. Telinga, Inspeksi : posisi simetris, tidak ada
penumpukan serumen, dan tidak ada cairan. Palpasi : tekstur telinga normal (tidak
adanya luka), nyeri (-), bengkak (-), pada prosesus mastoideus nyeri (-) dan massa
(-). Fungsi pendengaran : pasien dapat mendengar dengan baik tanpa alat bantu.
Hidung, Inspeksi : bentuk hidung pesek, lesi (-), secret (-), mukosa lembab, NGT
(-), alat bantu pernapasan (-), tidak terdapat pergerakan cuping hidung. Palpasi :
nyeri (-), massa (-). Mulut, Inspeksi : Bibir dan mukosa lembab, sianosis (-), lesi
(-), warna gigi putih bersih, warna gusi merah muda, edema (-), pendarahan (-),
lesi (-), refleks menelan (+).
Pada pemeriksaan Head to Toe bagian leher didapatkan hasil: Inspeksi : leher
simetris, massa (-). Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Head to Toe
bagian dada: Inspeksi : bentuk simetris, frekuensi napas teratur, bentuk payudara
simetris, tidak adanya distress pernapasan. Palpasi : benjolan (-), nyeri tekan (-).
Perkusi : - Auskultasi: vesikuler, bronchovesikuler, bronchial, tidak terdapat bunyi
paru tambahan. Head to Toe bagian abdomen yaitu, Inspeksi : lesi (-), distensi
abdomen (-), massa (-). Auskultasi : Bising usus 12x/menit. Perkusi : bunyi
dullness. Palpasi : nyeri tekan (-), penegangan abdomen (-), massa (-). Fungsi
Pencernaan : Mual (-) Muntah (-).
Pada pemeriksaan Head to Toe bagian ekstremitas dengan hasil: Inspeksi :
Ekstremitas atas kanan hanya mampu menggerakan jari jari saja sedangkan kanan
fungsi pergerakan baik dan bawah kanan hanya bisa menggerakan jari jari kaki
sedangkan yang kiri bawah fungsi pergerakan masih baik terlihat sangat lemah
sulit bergerak, bentuk simetris, bengkak (-), kuku pendek. Palpasi : edema (-).
Skala kekuatan otot pasien yaitu 1-5-1-5. Right distal of radius : pain (+), puls (+),
palor (normal), paralise (-), parastesia (-). Right distal third of femur : pain (+),
puls (+), palor (normal), paralise (-), parastesia (-).
 ANALISIS DATA
No
Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
.
1. DO: Agen cedera fisik Nyeri Akut
- Pengkajian Nyeri PQRST:
P : Apabila pasien banyak bergerak dan
saat dilakukan perawatan luka
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Tangan kanan dan kaki kanan yang
telah dipasang orif
S : Skala 4 (skala 1-10)
T : Hilang timbul setiap 3-5 menit

DS:
- Pasien mengetakan nyeri sampai
mengganggu aktivitas pasien dan setiap
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
pasien.
2 DO: Penurunan Kekuatan Hambatan
- Ekstremitas atas kanan hanya mampu Otot Mobilitas Fisik
menggerakan jari jari saja sedangkan
kiri fungsi pergerakan baik dan bawah
kanan hanya bisa menggerakan jari jari
kaki sedangkan yang kiri bawah fungsi
pergerakan masih baik terlihat sangat
lemah sulit bergerak, skala kekuatan
otot :
Ka Ki
1111 4444
1111 4444
- GCS: E4 V6 M5
- Respon gerak (Ka-/Ki+)
- Refleks menggengam (Ka-/Ki+)

DS:
- Pasien mengatakan segala kegiatan
pasien ditempat tidur dan perlu
bantuan keluarga.
3. DO: Nyeri Defisit perawatan
- Pada area tempat tidur pasien tercium diri: Mandi
aroma tidak sedap. Kelemahan
- Tubuh pasien terlihat berminyak.

DS:
- Pasien mengatakan sudah 2 hari
 pasein tidak diseka (pasien diseka
tidak tentu/tidak setiap hari)
- Pasien mengatakan gatal pada ketiak
dan punggungnya.
- Pasien mengatakan sikat gigi kadang-
kadang, dilakukan hanya pagi saja.
- Pasien mengatakan selama dirawat
pasien belum ada keramas dan potong
kuku dibantu oleh keluarga.
 RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosis Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
o. Keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (1400)
selama 1 x 15 menit diharapkan pasien dapat 1. Mengajarkan klien untuk tekhnik napas dalam dalam
mengontrol nyeri dengan kriteria hasil:
mengontrol nyeri
Kontrol nyeri
2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
1. Dapat mengenali kapan nyeri terjadi.
berdasarkan PQRST
2. Dapat menunjukkan penggunaan teknik
pencegahan nyeri tanpa analgesik 3. Mengontrol lingkungan klien dengan mengontrol
3. Menggunakan analagesik yang kebisingan didalam ruangan.
direkomendasikan. 4. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrolan nyeri
4. Sering melaporkan nyeri yang terkontrol.
5. Pemberian analgesik setelah strategi nonfarmakologi
sebelumnya dilakukan tetap menimbulkan nyeri.
2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Latihan: Peregangan
Mobilitas Fisik selama 2x sehari dalam 3 hari diharapkan
1. Mendapatkan izin dan persetujuan medis untuk
masalah pergerakan pasien dapat teratasi
dengan kriteria hasil: melakukan rencana latihan peregangan, sesuai
kebutuhan
Pergerakan
2. Memberikan informasi mengenai pilihan urutan,
1. Gerakan otot yang awalnya terganggu
menjadi tidak terganggu kegiatan peregangan spesifik, tempat dan waktu
2. Bergerak dengan mudah yang awalnya 3. Bantu mengembangkan rencana latihan dengan
 terganggu menjadi tidak terganggu.
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantuan perawatan diri: Mandi/Kebersihan
diri: Mandi selama 2x dalam 24 jam diharapkan masalah
perawatan diri: mandi pasien dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
Perawatan diri: Mandi
1. Mencuci badan bagian atas yang awalnya
tengganggu menjadi tidak terganggu
2. Mencuci badan bagian bawah yang
awalnya tengganggu menjadi tidak
terganggu
menggabungkan urutan gerakan peregangan, kenaikan
durasi gerakan dalam fase menahan, kenaikan dalam
jumlah pengulangan,.
4. Menginstruksikan untuk memulai latihan rutin pada
kelompok otot/sendi yang tidak kaku atau pegal dan
secara bertahap pindah ke kelompok otot/sendi yang
lebih kaku.
5. Monitor dan evaluasi jika terjadi toleransi (adagejala
seperti sesak napas, nyeri bertambah, denyut nadi
meningkat, pucat, pusing, dan pembengkakan otot/sendi)
1. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan tepat
2. Fasilitasi pasien untuk mengosok gigi dengan tepat
3. Letakan peralatan mandi pribadi pasien didekat
tempat tidur atau di kamar mandi
4. Dukung keluarga dalam berpartisipasi pada
pemberian bantuan sampai pasien dapat melakukan
perawatan diri secara mandiri
5. Fasilitasi pasien/keluarga dalam menjaga rutinitas
dalam perawat diri/kebersihan.