RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

OKSIGENASI

I. Identitas Klien
Nama : Ny. H
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perumahan Sekar Arum
Pendidikan Terakhir : SD
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
No. RM : 31.xx. xx
Diagnosa Medis : Asma
Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2021
Keluhan : Sesak nafas dan nyeri abdomen

II. PENGKAJIAN
A. Alasan Masuk
Pasien masuk Rumah Sakit mengeluhkan sesak nafas dan nyeri perut, pasien
masuk IGD tangal 24 Juli 2021 pukul 08.50. Pasien masuk ruang camar pada
tangan 24 Juli 2021 pukul 14. 20 dengan keluhan sesak dan nyeri parut.

B. Keluhan Saat ini

Pasien mengatakan mengalami sesak dan tidak dapat BAB sejak 5 hari
terakhir. Kesadaran pasien compos mentis E4V6M5. Hasil TTV: TD 140/90
mmHg, HR 83x/menit, RR 28 x/menit, T 36,7 0C, SPO2 : 96%(dengan
Nasal Kanul
3 lpm). Pengobatan yang diberikan Infus RL 500 ml 20 tpm, ijeksi
mecobalamin 3x1 amp,injeksi ranitidine 2x ampl, amlodipine 1x10 mg,
 kurkuma 3x 1 tablet.
C. Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sudah lama dan asma.

D. Pemeriksaan Head to toe

No BAGIAN TEMUAN
1. Kepala Klien nampak meringis , Tidak terdapat benjolan pada kepala, rambut
berwarna hitam dan rapi.
Tidak ada masalah pada kepala
2. Wajah Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, refleks cahaya
(+), mukosa bibir lembab, tidak terpasang NGT.
3. Servikalis Tidak ada trauma pada servikalis, tidak ada bendungan vena jugularis,
Dan Leher tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran tonsil.
4. Toraks I : Tidak ada memar pada dada, ada retraksi dinding dada P:
Sonor pada lapang paru, redup pada batas jantung
P : Tidak ada nyeri atau trauma pada dada
A: Suara paru : Vesikuler suara jantung: s1 s2 tunggal, Ronkhi (-/-),
Wheezing (+)
5. Abdomen I : Tidak ada lesi pada abdomen, abdomen nampak simetris .
P: Ada nyeri tekan pada abdomen dikuadran 3 dan 4 sebelah kiri bawah
dan kanan bawah.
P: Timpani
A: Bising usus 8 x/menit
6. Pelvis Tidak ada luka atau jejas pada pelvis
7. Ekstremitas Suhu ekstremitas teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada kekakuan,
tidak ada deformitas, skala kekuatan otot 5555,5555,5555,5555 dan
tidak menggunakan alat bantu (tongkat, walker, prostase).
8. Bagian Nampak ada kemerahan didaerah punggung karena tertekan, tidak ada
Punggung edema, bentuk tulang belakang
Normal, turgor kulit kurang dari 2 detik
9. Neurologis Compos Mentis GCS E4V5M6, respon gerak +, refleks menggengam +
10. Perawatan Selama sakit pasien dibantu oleh keluarga (istri / anak) dalam
Diri melakukan perawatan diri seperti makan, berpakaian, toileting dan
mandi.