b. Lampiran Nama Cabang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4c), jika Badan Usaha memiliki Cabang.
Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya melakukan pembayaran melalui Bank mitra BPJS Kesehatan (Bank Mandiri, Bank BNI, Bank BRI, dan Bank BTN) selambat-
lambatnya pada tanggal 10 setiap bulannya. Apabila tanggal 10 jatuh pada hari libur, maka pembayaran dapat dilakukan pada hari berikutnya.
FORM REGISTRASI PESERTA BARU
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
No No KK NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN Nama Lengkap Kode Faskes Tk.I (diisi sesuai kode Faskes BPJS Kesehatan) Nama Faskes Tk.I
Pekerja=1, Suami=2, Istri=3, Anak=4, 1=Belum Kawin,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
Tambahan=5 2=Kawin, 3=Cerai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Nomor urut 1 dimulai pada row 17
angka angka 16 digit angka 16 digit huruf isikan kodenya huruf tanggal isikan kodenya isikan kodenya 8 digit huruf
Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak Nomor KK digunakan sebagai pengikat/grouper, Pastikan NIK e-KTP HANYA diisi kode Faskes Tingkat Pertama Nama Faskes Tingkat Pertama
tanggal format Indonesia hari-bulan-tahun,
isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya gunakan long date agar lebih mudah Kode Referensi Faskes Tingkat Pertama tersedia pada Aplikasi Edabu atau Puskesmas
diminta ke Petugas BPJS Kesehatan Klinik
Bagi Pekerja yang masih memiliki perbedaan No KK antara S/I atau Anak Jika memakai Aplikasi Edabu, dokter praktek perorangan
isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya saat ini hanya bisa untuk WNI
Pendaftaran WNA excel migrasi disampaikan langsung ke KC
Jika memakai Aplikasi Edabu,
saat ini hanya bisa untuk WNI
Pendaftaran WNA excel migrasi disampaikan langsung ke KC
Kode Faskes
Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta Nomor Pokok Pegawai Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif) No. NPWP
Dokter Gigi
12 13 14 15 15 16