PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RICTA HANDAYANI
Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. MULYA USAHA JAYA
N P W P : 02.175.766.1-619.000
Alamat : Jln. Dukuh Setro 11-A/06, Surabaya
Telephon / Fax / E-mail : 031 - 5053047 / 031 - 5053047

dalam rangka Pengadaan Langsung Pemeliharaan Gedung Keamanan Bandara Abdulrachman Saleh
Malang Tahun Anggaran 2017, dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP : Inspektorat Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
RI, apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.
 

Surabaya, 03 Mei 2017

CV. MULYA USAHA JAYA

RICTA HANDAYANI
DIREKTUR

 
 
 
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RICTA HANDAYANI
Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. MULYA USAHA JAYA
N P W P : 02.175.766.1-619.000
Alamat : Jln. Dukuh Setro 11-A/06, Surabaya
Telephon / Fax / E-mail : 031 - 5053047 / 031 - 5053047

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian
Notaris R. SUMARSONO, SH. No : 2 Tanggal 06 Agustus 2002;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I”]
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut ;

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV. MULYA USAHA JAYA

2. Status Perusahaan : PERSEROAN KOMANDITER

Pusat √ Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jln. Dukuh Setro 11-A/06, Surabaya
No. Telepon : 031 - 5053047 / 031 - 5053047
No. Fax. :
E-mail :

4. Alamat Kantor Cabang : --

No. Telepon : --
No. Fax. : --
E-mail : --
 B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi

: 188.4/522/436.6.2/2015 Tanggal : 13 Mei 2015
Nasional (SIUJKN)
2. Masa Berlaku Surat Izin Usaha : 13 Mei 2018
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Cipta Karya Dan Tata Ruang Pemerintah Kota Surabaya

1. Sertifikat Badan Usaha Jasa : No. 0226805

Pelaksana Konstruksi (SBUJPK) Tanggal : 14 April 2015
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 13 April 2018
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelaksana LPJK Nasional

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin (TDP) : 13.01.3.51.33566 Tanggal : 02 Januari 2013

2. Masa Berlaku Izin : 03 Januari 2018
3. Instansi Pemberi Izin : Dinas Perdagangan, Perindustrian Dan Penanaman Modal
Pemerintah Kota Surabaya

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian : CV. MULYA USAHA JAYA

(PT/CV/Firma/Koperasi)
a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 06 Agustus 2002
c. Nama Notaris : R. SUMARSONO, SH.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

E. Pengurus

1.Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
-- -- -- --

2.Direksi/Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No.KTP
Badan Usaha

01 RICTA HANDAYANI 35.7804.600275.0001 Direktur

02 IMAM MULYONO 35.7804.080870.0003 Komanditer

03 TEGUH TAHAN UJI 35.7817.050682.0002 Komanditer

 F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No.KTP Alamat Persentase

01 RICTA HANDAYANI 35.7804.600275.0001 Dukuh Setro 11-A/6 50%

Surabaya

02 IMAM MULYONO 35.7804.080870.0003 Bratang Gede 3B/4, 25%

Surabaya

03 TEGUH TAHAN UJI 35.7817.050682.0002 Kedinding Tengah B/45 25%

Surabaya

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 02.175.766.1-619.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : No. 619-01-0001631 Tgl. 26 April 2015

c. Bukti Laporan Bulanan (Tiga Bulan

Terakhir)
1) SPT Masa PPn 21/26
:
No. S-01011801/PPh2114/WPJ.11/KP.0703/2015
Tgl. 04-02-2015
No. S-01022500/PPh2114/WPJ.11/KP.0703/2015
Tgl. 04-03-2015
No. S-01033213/PPh2114/WPJ.11/KP.0703/2015
Tgl. 02-04-2015
2) SPT Masa PPh Psl 25
:
No. S-01011798/PPh25/WPJ.11/KP.0703/2015
Tgl. 04-02-2015 TERLAMPIR
No. S-01022499/PPh25/WPJ.11/KP.0703/2015
Tgl. 04-03-2015
No. S-01033212/PPh25/WPJ.11/KP.0703/2015
Tgl. 02-04-2015
3) SPT Masa PPn dan PPnBM
:
No. S-01011818/PPN1111/WPJ.11/KP.0703/2015
Tgl. 04-02-2015
No. S-01022472/PPN1111/WPJ.11/KP.0703/2015
Tgl. 04-03-2015
No. S-01033220/PPN1111/WPJ.11/KP.0703/2015
Tgl. 02-04-2015
d. Surat Keterangan Fiskal : No. --- Tanggal. ---
(sebagai pengganti huruf b & c)
NO URAIAN AKTIVA JUMLAH NO URAIAN PASIVA JUMLAH

I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR

1 Kas dan Bank Rp 360.718,00 1 Utang Usaha Rp. 104.053,00
.
2 Piutang Usaha Rp 234.750,00 2 Uang Muka Rp. -
.
3 Persediaan Rp 186.950,00 3 Utang Pajak Rp. -
.
4 Piutang Pajak Rp - 4 Utang Lainnya Rp. -
.
5 Piutang Lainnya Rp - 5
.
6 Pekerjaan dalam proses Rp 140.850,00 TOTAL KEWAJIBAN LANCAR Rp. Rp. 104.053,00
. (d)
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp Rp. 923.268,00 II. KEWAJIBAN JANGKA
. PANJANG
1 Utang Bank Rp. 91.000,00
II. AKTIVA TETAP Rp 2 Rp. -
.
1 Peralatan Proyek Rp 254.820,70 3 Rp. -
.
2 Investasi Rp 210.000,00 TOTAL KEWAJIBAN JANGKA Rp. Rp. 91.000,00
. PANJANG
3 Peralatan Lainnya Rp 117.911,00
.
4 Gedung-gedung Rp 222.309,30
.
5 Akumulasi Penyusutan Rp - III. KEKAYAAN BERSIH Rp. Rp. 1.710.000,00
.
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp Rp. 805.041,00 (a+b+c) – (d+e)
.
III. AKTIVA LAINNYA Rp
.
1 Barang berharga lainnya Rp 176.744,00
.
2 Rp -
.
TOTAL AKTIVA LAINNYA Rp Rp. 176.744,00
 (c) .
Jumlah Rp. 1.905.053,00 Jumlah Rp. 1.905.053,00
*) – Piutang jangka pendek Rp. -
(s/d enam bulan)
– Piutang jangka panjang
(lebih dari enam bulan) Rp. -
– jumlah Rp. -

CV. MULYA USAHA JAYA

RICTA HANDAYANI
Direktur
 G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

No Tgl/bln/ Jabatan dlm Pengalaman Profesi /

NAMA Pendidikan Ijazah / Sertifikat
. Tahun Lahir proyek kerja Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8

WAHYU HARIAWAN 17 November AHLI TEKNIK

1 S1-SIPIL Site Manager 19 Thn NRM : 5963
1968 SIPIL

2 ISNAINI AJI WALUYO 16 Mei 1977 Teknik Sipil Pelaksana 12 Thn PELAKSANA NO. 525/43/S1/2/2003

3 ARIEF ROHMAT 17 Februari AHLI MADYA 7079/UNIBRAW/POLTEK/D-

Logistik 15 Thn LOGISTIK
1979 (A.Md.) III/2000

RINGGA ARIE
4 10 Juni 1989 SMA Administrasi 8 Tahun ADMINISTRASI No.DN-05Ma0185854
SURYADI
H. Data Peralatan Perusahaan

Kapasitas / Keadaan
Jenis Peralatan/ Tahun Bukti
No. Jml Output Merk / Type (Baik/R Lokasi Sekarang
Perlengkapan Pembuatan Kepemilikan
Saat ini usak)

                 
1 Pick Up 1 Unit - Isuzu 2003 Baik Surabaya Milik Sendiri

Milik Sendiri
2 Sepeda Motor 2 Unit 100 CC Honda 1996 Baik Surabaya

3 Mesin Las 3 Unit 3” – 4” Yanmar TS.50 1988 Baik Surabaya Milik Sendiri

4 Stamper 1 Unit 0.75 T Komatsu 2004 Baik Surabaya Milik Sendiri

 I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat

Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Bidang/ Sub Komitmen
 No  Nama Paket
Bidang  Lokasi
. Pekerjaan
Pekerjaan BA Serah
Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/
Kontrak Progres Terakhir
Nama Paket Sub Bidang Pejabat Pembuat Komitmen
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ Kontrak Prestasi
Nama No/Tgl Nilai
Telepon (rencana) % Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

-- --- --- --- --- --- --- --- --- --

K. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : ---
Tanggal : ---
Nama Bank : ---
Nilai : ---

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Surabaya, 03 Mei 2017

CV. MULYA USAHA JAYA

RICTA HANDAYANI
DIREKTUR