RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

KEPERAWATAN ANAK

Author:
Ns. Dera Alfiyanti, M.Kep.
Ns. Mariyam, M.Kep., Sp.Kep.An

Editor:
Ns. Dera Alfiyanti
Mufida Amalia, A.Md.

Desain Sampul: Ns. Arief Yanto, S.Kep.,M.Kep.

Cetakan 1, November 2018
ISBN :

Penerbit : Unimus Press

Alamat: Jl Kedungmundu Raya No 18 Semarang
@2018, Hak cipta dilindungi undang-undang
Dilarang memperbanyak isi buku ini, baik sebagian maupun seluruhnya dalam bentuk apapun
tanpa penulis dan penerbit.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya terhadap kita
semua. RPS ini ditujukan untuk dosen pembimbing stase Keperawatan Anak, perseptor stase
Keperawatan Anak, dan mahasiswa program Ners stase Keperawatan Anak. RPS ini disusun
sebagai panduan proses belajar mengajar di klinik (clinical practice). Kami mengucapkan terima
kasih atas semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan RPS ini. RPS ini belum
sempurna, selanjutnya akan disempurnakan pada edisi berikutnya. Saran yang bersifat
membangun diharapkan dapat menyempurnakan isi RPS. Semoga RPS ini bermanfaat bagi kita
semua dan mendukung tercapainya target kompetensi mahasiswa dalam stase Keperawatan
Anak.

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
VISI DAN MISI PRODI NERS
HALAMAN PENGESAHAN
LEMBAR PEMANTAUAN SPMI
DESKRIPSI MATA AJAR
CAPAIAN PEMBELAJARAN
PENJABARAN SKS
METODE PEMBELAJARAN
METODE EVALUASI
KOMPONEN PENUGASAN, EVALUASI, DAN BOBOT NILAI
DAFTAR REFERENSI
JADWAL PEMBELAJARAN TERSTRUKTUR
JADWAL EVALUASI
KOMPETENSI ASUHAN KEPERAWATAN
KOMPETENSI KETERAMPILAN KLINIK
DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
SISTEMATIKA RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
SISTEMATIKA PROPOSAL TERAPI BERMAIN
SISTEMATIKA PROPOSAL PENDIDIKAN KESEHATAN
SISTEMATIKA MAKALAH EVIDENCE BASED NURSING
WEB OF CAUSATION (WOC)
DAFTAR HADIR MAHASISWA
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
FORMAT PENILAIAN MAKALAH EBN
FORMAT PENILAIAN TERAPI BERMAIN
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERITA ACARA UJIAN / SEMINAR
FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK
FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST KONFEREN
FORMAT PENILAIAN MINI C-EX
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

KEPERAWATAN ANAK

DISUSUN OLEH
Ns. DERA ALFIYANTI., M.Kep.
Ns. MARIYAM, M.Kep., Sp.Kep.An.

PROGRAM STUDI NERS TAHAP PROFESI

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2018/2019 (GENAP)
 VISI DAN MISI PROGRAM STUDI NERS
(TAHAP AKADEMIK DAN PROFESI)

VISI
Program Studi Ners pada tahun 2025 sebagai pusat unggulan dalam pendidikan di
bidang Keperawatan Gawat Darurat yang profesional, berwawasan internasional dengan
mengedepankan keterpaduan Imtaq dan IPTEKS

MISI
Misi Program Studi Ners FIKKES UNIMUS:
1. Menyelenggarakan pendidikan profesi keperawatan yang unggul dalam bidang
keperawatan gawat darurat dengan berlandaskan nilai-nilai Islam.
2. Mendorong kemajuan penelitian dan publikasi ilmiah di bidang teknologi
keperawatan khususnya gawat darurat.
3. Mengembangkan pengabdian masyarakat dengan keutamaan aplikasi keperawatan
gawat darurat yang berlandaskan nilai-nilai Islam
4. Mengembangkan manajemen yang transparan, berkualitas dengan berlandaskan
nilai-nilai Islam
5. Menjalin kerja sama dengan pihak terkait dalam menunjang pencapaian program
6. Menciptakan lulusan ners yang berkarakter Islami, kompeten dan berdaya saing
global yang unggul dalam kegawatdaruratan
 HALAMAN PENGESAHAN

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

MATA KULIAH KEPERAWATAN ANAK
TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN

Semarang, Mei 2019

Penyusun Menyetujui
Kaprodi

Ns. Dera Alfiyanti, M.Kep. Ns. Heryanto Adi Nugroho., M.Kep., Sp.Kom
 LEMBAR PEMANTAUAN
RENCANA PROGRAM KEGIATAN PEMBELAJARAN SEMESTER (RPKPS)
PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN 2018

KEBERADAAN
NO KOMPONEN
ADA TIDAK ADA
1 Halaman Pengesahan √
2 Identitas Mata ajar √
3 Diskripsi Mata Ajar √
4 Kompetensi mata ajar √
5 Tujuan Instruksional Umum √
6 Tujuan Instruksional Khusus √
7 Pokok Bahasan √
8 Sub Pokok Bahasan √
9 Estimasi Waktu √
10 Referensi √
11 Evaluasi √
‘

Gugus Penjamin Mutu Kaprodi

Ns. Ernawati, S.Kp., M.Kes Ns. Heryanto Adi Nugroho., M.Kep., Sp.Kom
 RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

NAMA MATA KULIAH : Keperawatan Anak

KODE MATA KULIAH :
BEBAN KREDIT : 3 sks
TIM DOSEN : 1. Ns. Dera Alfiyanti, M.Kep.
2. Ns. Mariyam, M.Kep., Sp.Kep.An
3. Amin Samiasih, S.Kp., M.Si.Med
4. Dr. Vivi Yosafianti Pohan, M.Kep.

A. DESKRIPSI MATA AJAR

Praktik profesi keperawatan anak merupakan program yang menghantarkan mahasiswa
dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam
melakukan asuhan keperawatan professional yang aman dan efektif, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien anak dan keluarganya,
membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang
berkaitan dengan keperawatan pada anak.

Praktik profesi keperawatan anak mencakup anak dengan berbagai tingkat usia (neonates,
bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja) dalam konteks keluarga yang bertujuan
untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak sehat, anak sakit akut dan
sakit yang mengancam kehidupan, anak dengan masalah pediatrik social dan manajemen
terpadu balita sakit, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan di tatanan
klinik.

B. CAPAIAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan anak, mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan anak
dengan berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien anak pada
berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga di tatanan klinik
- Bayi dan anak dengan gangguan termoregulasi : MAS, RDS, Prematur dan BBLR,
penyakit infeksi (Thyphoid, sepsis neonatorum, NEC, kejang demam, Morbili)
hiperbilirubinemia, luka bakar.
- Bayi dan anak dengan gangguan oksigenasi akibat asfiksia neonatorum, RDS,
ISPA/Penumonia, Asma, Anemia, tuberculosis, thalassemia, masalah kelainan
jantung bawaan (ToF, PDA, VSD, ASD)
- Bayi dan anak dengan masalah keganasan: leukemia, retinoblastoma,
rhabdomiosarkoma, limfoma maligna, meningoencefalokel, SOL, osteosarkoma,
Tumor Wilm.
- Bayi dan anak dengan gangguan eliminasi akibat kelainan kongenital : Hischprung,
Malformasi Anorektal, Hypospadia, Labiopalatoskizis, atresia esophagus, gastroskizis
dan omphalochele, ileus obstruksi, stenosis pylorus.
- Bayi dan anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : Diare,
DHF, NS, glomerulonefritis akut dan kronis, GGA dan GGK
- Bayi dan anak dengan gangguan nutrisi : KEP/ malnutrisi, Juvenile DM, Obesitas
- Bayi dan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan : Autism, ADHD,
retardasi mental
- Bayi dan anak dengan gangguan keamanan fisik : Meningitis, Enchepalitis,
Hyperbilirubinemia, Kejang, epilepsy, fraktur, apendisitis, hydrocephalus.
- Bayi dan anak dengan gangguan psiko-sosial
- Anak dengan gangguan sistem imun : SLE, HIV/AIDS
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien anak
dalam konteks keluarga
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
anak dalam konteks keluarga
7. Mendemostrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar yang
berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan
 efektif pada klien anak
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada klien anak dalam konteks keluarga
9. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien dan keluarga agar
dapat mengambil keputusan untuk dirinya
10. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi
manajemen kualitas dan manajemen risiko pada klien anak dalam konteks keluarga
11. Membuat klasifikasi dan tindakan dari kasus yang diperoleh di Puskesmas, dengan
pendekatan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
12. Memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan pendekatan Manajemen Terpadu
Balita Sehat di masyarakat
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan

C. PENJABARAN SKS
 3 sks x 170 menit x 16 minggu = 8160 menit / 60 menit / 7 jam
= 19,43 hari / 6 hari
= 3 minggu
D. METODE PEMBELAJARAN
Metode pembelajaran meliputi :
1. Pre dan post conference
2. Tutorial klinik
3. Diskusi kasus
4. Bed site teaching
5. Cooperative learning
6. Collaborative learning
 7. Direct Observational of Procedural Skill (DOPS)
8. Team based learning

E. METODE EVALUASI
Metode evaluasi yang digunakan dalam mata kuliah ini adalah :
1. Log book
2. Mini Clinical Examination (Mini C-EX)
3. Direct Observational of Procedure Skill (DOPS)
4. OSCE (pra klinik)
5. Problem solving skill
6. Presentasi kasus dan evidence based nursing practice

F. KOMPONEN PENUGASAN, EVALUASI, DAN BOBOT PENILAIAN

No. KOMPONEN PENUGASAN DAN EVALUASI BOBOT
1. Pre dan post conference 5%
2. Pendokumentasian laporan (semua laporan boleh diketik) 15%
a. Laporan pendahuluan dengan model WOC (1 WOC/minggu)
b. Laporan asuhan keperawatan lengkap (1 kasus/stase)
c. Laporan resume asuhan keperawatan (2 kasus/stase)
Semua laporan diunggah ke ifikkes.unimus.ac.id
3. Penilaian Kinerja Klinik 10%
4. Presentasi aplikasi jurnal Evidence Based Nursing Practice Research dalam 10%
asuhan keperawatan
4. Ujian mini c-ex 15%
5. Target kompetensi keterampilan klinik 10%
6. Target kompetensi asuhan keperawatan 5%
7. Pendidikan kesehatan 10%
8. Terapi bermain 10%
9. OSCE pra klinik 5%
10. Computer based test (CBT) 5%
TOTAL 100%

G. DAFTAR REFERENSI
1. Ackley, B.J & ladwig, G.B. (2011). Nursing diagnosis handbook: an evidance based guide
to planning care. St.Louis: Mosby Elsevier.
2. Ball, J.W., Bindler, R.C., and Cowen, K.J., (2010). Child Health Nursing. Partnering with
children and families (second edition). New Jersey, Pearson Education Ltd.
 3. Bulecheck, Gloria M., et al. (2016). Nursing Intervention Classification (NIC) edisi Bahasa
Indonesia. Edisi keenam. Editor : Intansari Nurjannah dan Roxsana Devi Tumanggor.
Elsevier.
4. Burn, C.E., Barber, N., Brady,M.A., And Dunn, A.M., (1996). Pediatric Primary Care: A
Handbook for Nurse Practitioners. Philadelphia: WB Sauders Company
5. Moorhead, S., et al. (2016). Nursing outcomes classification (NOC) pengukuran outcomes
kesehatan edisi Bahasa Indonesia. Edisi kelima. Editor : Intansari Nurjannah dan Roxsana
Devi Tumanggor. Elsevier.
6. Mott, S.R. et,al, (1990). Nursing Care of Children and Families. Redwood city : Addison
Wesley.
7. Muscari, M.E. (2001). Advanced pediatric clinical assessment : Skilss and procedures.
Philadelphia : Lippincot
8. NANDA Internasional. (2015). Nursing Diagnoses Definitions and Classification2015-
2017. United Kingdom : Wiley Blackwell
9. Persatuan Perawat Nasional Indonesia. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
10. Persatuan Perawat Nasional Indonesia. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia.
11. Pillitteri, A., (1999). Maternal & Child Health Nursing : Care of The Childbearing &
Childrearing Family. Third Edition. Philadelphia : J.B. Lippincott.
12. Whaley L.F. And D.L. Wong, (2007). Nursing Care Of Infants and Children. St. Louis :
Mosby year Book
13. Wong’s and Hockenberry. (2011). Nursing Care of Infants and Children. St. Louis : Mosby
year Book
H. JADWAL PEMBELAJARAN TERSTRUKTUR
TOPIK
POKOK BAHASAN METODE
KE-
1 Pengkajian riwayat kesehatan anak, pengkajian risiko jatuh, Bed site teaching
pengkajian nyeri
2 Pemeriksaan fisik anak (head to toe), pengkajian status hidrasi Bed site teaching
dan kebutuhan cairan anak
3 Pemeriksaan status nutrisi dan interpretasi status gizi, Bed site teaching
 TOPIK
POKOK BAHASAN METODE
KE-
pengkajian risiko malnutrisi selama hospitalisasi,
4 Perhitungan kebutuhan cairan dan menentukan balance cairan Konferen
5 Manajemen nyeri Konferen, DOPS
6 Manajemen demam Konferen, DOPS
7 Asuhan keperawatan anak dengan penyakit infeksi tropis Team based learning
8 Asuhan keperawatan anak dengan gangguan sistim respirasi Tutorial klinik
9 Asuhan keperawatan anak dengan gangguan sistim pencernaan Team based learning
10 Asuhan keperawatan anak dengan gangguan sistim hematologi Collaborative learning
dan kardiovaskuler
11 Asuhan keperawatan anak dengan gangguan sistim integument Collaborative learning
dan musculoskeletal
12 Asuhan keperawatan anak dengan gangguan sistim perkemihan Cooperative learning
13 Pengkajian bayi baru lahir (pengukuran antropometri, Bed site teaching
pemeriksaan fisik head to toe, dan pemeriksaan reflex)
14 Developmental care dan manajemen nyeri pada neonatus Bed site teaching
15 Asuhan keperawatan bayi BBLR dan premature Team based learning
16 Asuhan keperawatan bayi hyperbilirubinemia Cooperative learning
17 Asuhan keperawatan bayi post asfiksia Cooperative learning
18 Asuhan keperawatan bayi sepsis neonatorum Cooperative learning

PENJELASAN METODE PEMBELAJARAN

1. Tutorial Klinik
Metode tutorial klinik terdiri dari 3 tahap (2 pertemuan), yaitu:
Tahap 1. Mahasiswa mendapatkan gambaran kasus melalui identifikasi atau observasi
permasalahan/keluhan/gejala pada pasien secara langsung, kemudian
mendiskusikan kenapa bisa terjadi tanda dan gejala tersebut. Mengexplore
referensi-referensi yang terkait
Tahap 2. Memaparkan bersama kelompok dengan meggunakan witheboard atau lembar
balik dengan matrik 7 jump.
Tahap 3. Presentasi, mahasiswa diharuskan membawa referensi. Setelah itu kegiatan
berkelompok, membahas masalah dengan Bed Side Teaching.
Ada 7 langkah (7 jump)
Contoh :
Problem Hypotesis Mechanism More Info Don’t Know Learning Problem
Issues Solving
Data Perkiraan Tentukan bahas Data  Melihat proses Dibahas Diputuskan:
 pasien sementara yang mana tambahan ke belakang. justifikasi Diagnosa
masalah yg dulu. kalau Pertanyaan pemberian keperawatan :
ada (belum 1. Pathway masalah itu yang tidak tindakan nyeri akut
Dx) terjadinya terjadi tahu. NOC
masalah itu  Kenapa pasien NIC
bagaimana Misalnya : ini diberikan
(misal : nyeri hasil analgetik?
akut) laboratorium
, EKG

Catatan : tahap 1 dan 2 dilaksanakan pada pertemuan pertama, tahap 3 pada pertemuan
berikutnya.
2. DOPS (Directly Observed Procedural Skill)
Mahasiswa kontrak dengan salah satu pembimbing untuk melakukan prosedur tindakan
keperawatan dari daftar target ketrampilan dasar dalam mata kuliah ini. Untuk alat yang
dipersiapkan bisa dari ruangan tepat praktik atau mahasiswa meminjam alat dari
laboratorium Keperawatan Unimus pada hari sebelumnya.
3. Collaborative Based Learning
Dengan menggunakan scenario/beberapa kasus berbeda yang ada, mahasiswa berkelompok
(kebutuhan kelompok menyesuakan jumlah kasus yang akan didiskusikan) menyelesaikan
tahap pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi. Kemudian
masing-masing kelompok mempresentasikan dan dinilai oleh peer review.
4. Cooperative Based Leaarning
Mahasiswa sebelum pertemuan ini dijelaskan metode belajar. Jelaskan pada kelompok
tentang skenario/kasus askep pasien. Silahkan kumpul di kelompoknya masing-masing.
Masing-masing kelompok diberi scenario/kasus yang sama. Silahkan berdiskusi menunjuk
expert untuk membahas pengkajian, expert untuk membahas diagnose keperawatan,
expert untuk membahas intervensi, expert untuk membahas implementasi dan expert
untuk membahas evaluasi. Kalau kelompok sudah menunjuk expert masing-masing,
kemudian kumpul dengan yang sekelompok pengkajian, diagnose dengan diagnose dsb.
Silahkan diskusi focus 30 menit sesuai topik masing-masing, waktu habis kembali ke
kelompok awal. Dikelompoknya urut sesui pengkajian, diagnose dst masing-masing
presentasi dalam kelompok. Kemudian masing-masing diberi lembar peer review.
5. Team Based Learning
Mahasiswa sebelum pertemuan ini disampaikan untuk mempelajari bab/topik Askep
tertentu dengan merujuk pada referensi yang jelas baik halaman, bab dan unitnya.
Kemudian pada awal pertemuan ini, pembimbing memberikan miniquiz MCQ 10 soal
dikerjakan individu pada lingkup tema yang akan dibahas. Setelah selesai mengerjakan,
mahasiswa diminta berkelompok antara 3-6 orang/kelp. Pembimbing memberikan soal yang
sama untuk dibahas secara berkelompok 30 – 45 menit. Setelah selesai, pembimbing
menulis jawaban kelompok di papan tulis semua jawaban kelompok disertai argumentasi
dari jawaban yang dipilih.

I. JADWAL EVALUASI
Waktu JENIS EVALUASI
Minggu ke-1 / hari Kamis Pendidikan kesehatan kepada anak dan keluarga
Minggu ke-2 / hari Selasa Terapi bermain
Minggu ke-2 / Kamis Mini c-ex
Minggu ke-3 / Kamis Seminar kasus dan Evidence based practice in pediatric
nursing
J. KOMPETENSI ASUHAN KEPERAWATAN

Pencapaian kompetensi asuhan keperawatan anak

Skor 1 : Hanya mengetahui secara teori dan dapat menjelaskan

Skor 2 : Pernah melihat (asuhan dilakukan oleh perawat lain)
Skor 3 : Pernah membantu/terlibat
Skor 4 : Mampu melakukan secara mandiri

Tingkat Pencapaian
N Kompetensi Asuhan Keperawatan
Kompetensi
o
1 2 3 4
1 Asuhan keperawatan bayi dengan Asfiksia Neonatorum
2 Asuhan keperawatan bayi atau anak dengan RDS (Respiratory Distress Syndrome)
3 Asuhan keperawatan bayi berat lahir rendah dan premature
4 Asuhan keperawatan bayi dengan hyperbilirubinemia
5 Asuhan keperawatan pada bayi dengan sepsis neonatorum
6 Asuhan keperawatan anak dengan Thypoid
7 Asuhan keperawatan anak dengan Morbili
8 Asuhan keperawatan anak dengan ISPA/neumonia/ Bronchopneumonia
9 Asuhan keperawatan anak dengan tuberculosis
10Asuhan keperawatan anak dengan Asma
11Asuhan keperawatan anak dengan Anemia
12Asuhan keperawatan anak dengan Thalasemia
Asuhan keperawatan anak dengan Hirschprung/ Omphalochele/ atresia
13
esophagus/ gastroskizis
14Asuhan keperawatan anak dengan hipospadia
 Tingkat Pencapaian
N Kompetensi Asuhan Keperawatan
Kompetensi
o
1 2 3 4
15Asuhan keperawatan anak dengan Labioschizis/ Labiopalatoschizis
16Asuhan keperawatan anak dengan diare
17Asuhan keperawatan anak dengan DHF
18Asuhan keperawatan anak dengan Sindroma Nefrotik
19Asuhan keperawatan anak dengan GNA/GNK
20Asuhan keperawatan anak dengan GGA/GGK pada anak
21Asuhan keperawatan anak dengan malnutrisi
22Asuhan keperawatan anak dengan Juvenile DM
23Asuhan keperawatan anak dengan ITP
24Asuhan keperawatan anak dengan Meningitis/ Enchepalitis/ Hidrocephalus
25Asuhan keperawatan anak dengan Kejang
26Asuhan keperawatan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan
27Asuhan keperawatan anak dengan luka bakar
28Asuhan keperawatan anak dengan fraktur
Asuhan keperawatan anak dengan masalah kelainan jantung bawaan (TOF, ASD,
29
VSD, PDA)
Asuhan keperawatan anak dengan keganasan (leukemia, osteosarkoma,
30retinoblastoma, rhapdomiosarkoma, limfoma maligna, menigo-enchepalochele,
SOL, Tumor Willms)
31Asuhan keperawatan anak dengan gangguan imun : SLE, HIV/AIDS
K. KOMPETENSI KETERAMPILAN KLINIK
Pencapaian kompetensi ketrampilan keperawatan anak

Skor 1 : Hanya mengetahui secara teori dan dapat menjelaskan

Skor 2 : Pernah melihat demonstrasinya
Skor 3 : Pernah melakukan di bawah supervisi (membantu tindakan)
Skor 4 : Mampu melakukan secara mandiri

NO. SKOR PENCAPAIAN

KOMPETENSI (BERI TANDA
KOMPETENSI )
1 2 3 4
1. Pengkajian riwayat kesehatan anak
2. Primary survey pada kasus kegawatdaruratan anak
3. Penilaian tingkat kesadaran pada anak (kualitatif dan kuantitatif)
4. Pengkajian risiko jatuh
5. Pemeriksaan fisik anak (head to toe atau per sistem)
6. Pengkajian nyeri pada anak/neonatus
7. Pengkajian nutrisi (status gizi dan risiko malnutrisi) pada anak yang menjalani hospitalisasi
8. Pengkajian perkembangan dengan menggunakan Denver II atau KPSP
9. Teknik pembebasan jalan nafas dengan teknik (boleh salah 1) : heimlich manouver, jaw trust,
head tilt chin lift
10. Penghisapan lendir (suction)
11. Postural drainase dan fisioterapi dada
12. Terapi nebulisasi
13. Terapi oksigen
14. Mengatur posisi semi fowler
15. Menghitung intake dan output serta balance cairan
16. Memberikan cairan per oral
17. Memonitor status hidrasi : turgor kulit, mukosa bibir, mata cekung, ubun-ubun
18. Memberikan cairan intravena
19. Mempersiapkan anak yang akan dilakukan pemeriksaan diagnostik :
- Lumbal pungsi
- BMP
- Pemeriksaan urine
- Pemeriksaan darah
- Pemeriksaan feses
- Pemeriksaan sputum
20. Pemasangan NGT/OGT
21. Pemberian makanan cair melalui NGT/OGT
22. Pemeriksaan antropometri dan interpretasi status gizi dengan z-score
23. Terapi bermain
24. Pendidikan kesehatan
25. Memberikan informed consent kepada keluarga
26. Kemoterapi
27. Water tepid sponge dan/atau kompres hangat
28. Pengkajian bayi baru lahir
29. Pijat bayi
30. Memandikan bayi
31. Perawatan bayi di inkubator
32. Perawatan tali pusat
33. Kangaroo mother care
34. Fototerapi dan perawatan bayi yang mendapatkan fototerapi
35. Imunisasi pada bayi baru lahir : polio, hepatitis B
36. Memberikan obat per oral
37. Memberikan obat intravena, intramuskular, atau subkutan
 DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK STASE KEPERAWATAN ANAK
PRODI NERS PERIODE GENAP 2018/2019 (GELOMBANG 2)

KELOMPOK TEMPAT PRAKTIK PERIODE PRAKTIK PEMBIMBING

1 RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 RSUP Dr. Kariadi Semarang
4 RSUP Dr. Kariadi Semarang
5 RSUP Dr. Kariadi Semarang
6 RSUP Dr. Kariadi Semarang
7 RSUP Dr. Kariadi Semarang
8 RSUP Dr. Kariadi Semarang
9 RS. Roemani Semarang
10 RSUP Dr. Kariadi Semarang
11 RSUD KRMT Wongsonegoro
12 RS. Roemani Semarang
13 RSUP Dr. Kariadi Semarang
29 Juli – 17 Agustus 2019 Dera Alfiyanti
19 Agustus – 7 September 2019 Mariyam
21 Oktober – 9 November 2019 Vivi Yosafianti Pohan
21 Oktober – 9 November 2019 Dera Alfiyanti
19 Agustus – 7 September 2019 Dera Alfiyanti
9 – 28 September 2019 Vivi Yosafianti Pohan
9 – 28 September 2019 Mariyam
30 September – 19 Oktober 2019 Vivi Yosafianti Pohan
29 Juli – 17 Agustus 2019 Amin Samiasih
30 September – 19 Oktober 2019 Amin Samiasih
29 Juli – 17 Agustus 2019 Mariyam
19 Agustus – 7 September 2019 Amin Samiasih
29 Juli – 17 Agustus 2019 Dera Alfiyanti
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK
(UNTUK KASUS KELOLAAN LENGKAP)

A. IDENTITAS
1. Nama Anak :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Nama Orangtua/Wali :
5. Alamat :
6. Pekerjaan :
7. Agama :
8. Kewarganegaraan :
9. Tanggal Pengkajian :
10. Tanggal Masuk RS : __________________________________________________
11. Pemberi Informasi : Hubungan dengan anak:

GENOGRAM KELUARGA (3 GENERASI)

Keterangan Genogram :
atau = Pria, wanita sehat

atau = Klien

atau = Meninggal
 Tuliskan usia setiap anggota keluarga

B. KELUHAN UTAMA
(Tulis keluhan yang paling dirasakan)

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Deskripsikan mulai gejala/keluhan dirasakan dan tatalaksanaknya, sampai dengan klien
dibawa ke RS)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Penyakit yang pernah diderita
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Pengalaman dirawat di rumah sakit
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Riwayat operasi/pembedahan
 _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4. Riwayat kehamilan/persalinan ibu yang berhubungan dengan kondisi saat ini

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Riwayat alergi
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Riwayat imunisasi (untuk anak di bawah 5 tahun)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

(Tulis riwayat keluarga terkait penyakit menular, penyakit kronis, dan penyakit genetik)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

F. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
1. Berat Badan : gram/kg
2. Tinggi/Panjang Badan : cm
3. Lingkar Kepala : cm
4. Lingkar Dada : cm
5. Lingkar Lengan Atas : cm
6. Ketebalan lipat kulit triseps : cm
 Interpretasi status gizi
- WAZ : _____________________________
- HAZ : _____________________________
- WHZ : _____________________________
- Kesimpulan : _____________________________

G. VITAL SIGN
Diukur pada tanggal _________________________________
1. Suhu : C
2. Frekuensi Jantung : kali/menit
3. Frekuensi Pernafasan : kali/menit
4. Tekanan Darah : mmHg

H. RIWAYAT PERKEMBANGAN
(Jelaskan gangguan/kelainan/keterlambatan perkembangan yang dialami anak)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

I. IDENTITIKASI KEBUTUHAN DASAR DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris Tidak simetris
b. Fontanel anterior: Masih Terbuka Tertutup
c. Fontanel posterior: Masih Terbuka Tertutup
d. Kontrol Kepala : Ya Tidak
e. Warna Rambut:
f. Tekstur Rambut: Halus Kasar
 g. Bentuk wajah : Simetris Tidak simetris

2. Kebutuhan Oksigenisasi
Hidung
a. Patensi nasal: Kanan: paten/tidak Kiri: paten/tidak
b. Rabas nasal: Kanan: ada/tidak Kiri: ada/tidak
c. Bentuk: Simetris Tidak simetris
d. Tes penciuman: Kanan Kiri

Dada
a. Bentuk: Simetris Tidak Simetris, jelaskan
b. Retraksi interkostal: Ya Tidak
c. Suara perkusi dinding dada: Sonor Redup Hipersonor
d. Fremitus Vokal: Vibrasi simetrsis Vibrasi tidak simetris
e. Perkembangan payudara: Simetris Tidak simetris

Paru-paru
a. Pola pernapasan: Reguler Irreguler, jelaskan
b. Suara nafas tambahan: Tidak Ya, sebutkan

3. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Mulut
a. Membran Mukosa: Lembab Tidak Lembab
b. Gusi : Pink Merah, jelaskan
c. Jumlah Gigi :
d. Warna Gigi :
e. Warna Lidah: Pink Merah Kehitaman
f. Gerakan lidah: Terkontrol Tremor Deviasi
g. Tonsil: Ada Pembesaran Tidak ada pembesaran
h. Tes pengecapan: Manis Asam Asin Manis
Abdomen
a. Bentuk : Simteris Tidak simetris
 b. Umbilikus Bersih Tidak bersih, jelaskan:
c. Bising usus: Hiperaktif Hipoaktif Tidak ada
d. Pembesaran hepar: Ada Tidak
e. Pembesaran Limpa: Ada Tidak
f. Perkusi dinding perut: Timpani Dullness Redup
Pola Nutrisi dan Cairan Sehat Sakit
Jam Makan - Makan Pagi
- Makan Siang
- Makan Malam
Porsi Makanan
Jenis Makanan Pokok
Jenis Makanan Selingan
Makanan Kesukaan
Makanan yang tidak disukai
Jumlah air yang diminum
Istilah yang digunakan anak
untuk makan atau minum

4. Kebutuhan Eliminasi

Pola Buang Air Besar (BAB) Sehat Sakit

Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan saat BAB
Istilah yang digunakan anak
untuk BAB

Pola Buang Air Kecil (BAK) Sehat Sakit

Frekuensi
Warna
Volume
Keluhan saat BAK
Istilah yang digunakan anak
untuk BAK

5. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

 Pola Aktivitas Sehat Sakit
Bermain
Temperamen Anak

Pola Tidur Sehat Sakit

Jam Tidur – Bangun Malam
Siang
Ritual sebelum tidur
Enuresis
Gangguan Tidur -

6. Kebutuhan Interaksi sosial

Komunikasi
a. Anak-Orangtua :
b. Anak-Teman :
c. Anak-Keluarga :
d. Anak-Orang lain :
Bicara
a. Ketidakfasihan (Gagap): Ya Tidak
b. Defisiensi artikulasi: Ya Tidak
c. Gangguan Suara: Ya Tidak
Bahasa
a. Memberikan arti pada kata-kata: Ya Tidak
b. Mengatur kata-kata ke dalam kalimat: Ya Tidak

7. Kebutuhan Higiene Personal

a. Frekuensi mandi:
b. Tempat mandi:
c. Kebiasaan mandi: Mandiri Partial Total
d. Frekuensi sikat gigi:
e. Berpakaian: Mandiri Partial Total
f. Berhias: Mandiri Partial Total
g. Keramas: Mandiri Partial Total
h. Kuku:
 1. Warna Kuku : Pink Merah Biru Kuning
2. Higiene : Bersih Kotor
3. kondisi kuku: Panjang Pendek
i. Genetalia: Bersih Tidak

8. Organ Sensoris
Mata
a. Penempatan dan kesejajaran: Simetris Tidak Simetris
b. Warna sklera:
c. Warna Iris:
d. Konjungtiva: Merah muda Merah Pucat
e. Ukuran pupil: Simetri Tidak simetris
f. Refleks pupil:
g. Refleks kornea:
h. Refleks berkedip:
i. Gerakan kelopak mata:
j. Lapang Pandang :
k. Penglihatan warna:
l. Jarak pandang (gunakan Snellen E-Chart):
Telinga
a. Penempatan dan kesejajaran pinna: Sejajar Tidak sejajar
b. Higiene Telinga: Kanan:bersih/kotor Kiri:bersih/kotor
c. Rabas Telinga: Kanan:ada/tidak Kiri:ada/tidak
d. Tes Pendengaran:
- Tes Rinne: Kanan:Positif/Negatif Kiri: Positif/Negatif
- TesWeber: Kanan:Positif/Negatif Kiri:Positif/Negatif
Kulit
a. Warna kulit:
b. Tekstur : Halus Kasar
c. Kelembaban : Lembab Kering
d. Turgor: Kembali segera Kembali lambat Kembali sangat lambat
 e. Integritas Kulit : Utuh Tidak, Jelaskan.......
f. Edema: Ya, Jelaskan____________________ Tidak
g. Capillary Refill: Kurang dari 3 detik Lebih dari 3 detik

PENGKAJIAN NYERI
Paliative/Provocative
- Penyebab nyeri

- Hal yang meningkatkan nyeri

Quality
- Bagaimana sifat nyeri? Misal : seperti
ditusuk benda tajam, ditimpa benda
berat, ditusuk benda tumpul, seperti
terbakar, dan lain-lain
- Seberapa berat dirasakan
- Seberapa sering dirasakan
Region/Radiation
- Area nyeri

- Penyebaran/penjalaran nyeri
Severity
Skala Nyeri (pilih yang sesuai)
Timing
- Kapan nyeri dirasakan
- Mulai kapan dirasakan

- Mendadak atau bertahap

- Menetap atau hilang timbul

SKALA NYERI
(Pilih yang sesuai dengan usia dan kondisi anak)
Note : lingkari skala nyeri sesuai hasil pengkajian

PENGKAJIAN NYERI FLACC

 KRITERIA SKORING SKOR HASIL
OBSERVASI
0 1 2 OBSERVASI
Face Tidak ada Kadang kala Sering
(Ekspresi ekspresi yang meringis atau mengerutkan dahi
muka) khusus atau mengerutkan dahi, secara terus
tersenyum menarik diri menerus,
mengatupkan
rahang dagu
bergetar
Legs Posisi normal Tidak tenang, Menendang atau
(Gerakan atau rileks gelisah, tegang menarik diri
kaki)
Activity Berbaring tenang, Mengeliat-geliat, Melengkung, kaku,
(aktivitas) posisi normal, bolak-balik atau terus
bergerak dengan berpindah, tegang. menyentak
mudah
Cry Tidak menangis Merintih atau Menangis terus
(Menangis) (terjaga atau merengek, menerus, berteriak
tidur) kadangkala atau terisak-isak,
mengeluh sering mengeluh
Consolabity Senang, rileks Ditenangkan dengan Sulit untuk dihibur
(Kemampuan sentuhan sesekali, atau sulit untuk
rileks dihibur) pelukan atau nyaman
berbicara dapat
dialihkan
Total skor

Interpretasi total skor (berikan tanda  pada kategori nyeri yang sesuai) :
 0 (rileks dan nyaman)
 1-3 (nyeri ringan/ketidaknyamanan ringan)
 4-6 (nyeri sedang)
 7-10 (nyeri berat / ketidaknyamannan berat)

PENGKAJIAN RISIKO MALNUTRISI

NUTRITIONAL RISK SCORE (NRS)
NO. VARIABEL SKOR PENGERTIAN
1. Nafsu makan 0 Nafsu makan baik
1 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½
porsi
2 Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
2. Kemampuan untuk makan 0 Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau
muntah
1 Ada masalah makan, sering muntah, diare
ringan
2 Butuh bantuan untuk makan, muntah
sedang dan atau diare 1-2 kali sehari
3 Tidak dapat makan secara oral, disfagia,
muntah berat dan atau diare > 2 kali sehari
3. Faktor stress 0 Tidak ada
1 Pembedahan ringan atau infeksi
2 Penyakit kronik, bedah mayor, inflammatory
bowel disease atau penyakit gastrointestinal
4. Persentil berat badan 0 BB/TB sesuai standar
1 90-99% BB/TB
2 80-89% BB/TB
3 < 79% BB/TB
TOTAL SKOR

Kategori risiko malnutrisi berdasarkan skor :

a) 0-3 : tidak ada risiko malnutrisi
b) 4-5 : berisiko sedang
c) >7 : risiko tinggi malnutrisi

LEMBAR OBSERVASI STATUS NAUSEA

Keller Index of Nausea (KIN)
 Perubahan Sikap dan Distress
Perubahan Fisiologis
Perilaku (Tekanan)
Penurunan aktifitas Gelisah Peningkatan frekuensi
Pernafasan
Meletakkan tangan Menangis Hilang nafsu atau selera
di mulut Makan
Meletakkan tangan Ekspresi Muntah
di atas perut wajah mual
Posisi mual Sensitif Muntah berat (Retching)
Menolak cairan Keringat
lewat mulut Dingin
Kulit terasa dingin saat
Disentuh
Perubahan warna kulit atau
Kemerahan
Air liur meningkat
Sering menelan
Ada gerakan lidah atau
menekan atau
membasahi bibir
Total skor
Keterangan :
Jika indikator ditemukan pada anak, maka diberikan skor 1. Jika indikator tidak ditemukan saat
pengamatan, maka diberikan skor 0. Skor terendah adalah 0, sedangkan skor tertinggi adalah
19. Total skor yang tertinggi kemungkinan terbesar mengalami mual yang aktual (Keller & Keck,
2006).

RESUME STATUS LOKALIS

(Beri tanda dan keterangan pada gambar terkait injuri/cedera/trauma, kelainan atau
keluhan)
Keterangan :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tulis hasil pemeriksaan diagnostik
K. TERAPI
Tulis terapi yang diberikan kepada klien

L. DIIT
Tulis diit yang diberikan kepada klien

Perawat/mahasiswa yang mengkaji

(tanda tangan dan nama jelas)

 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF (S) & MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

OBYEKTIF (O)

Semua data dan masalah yang muncul dituliskan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Formulasikan diagnosa keperawatan sesuai dengan NANDA 2018 atau SDKI

 Tulis diagnosa keperawatan sesuai prioritas

PERENCANAAN

NO. WAKTU TUJUAN & KRITERIA RENCANA TANDA TANGAN

Dx (TGL/JAM) HASIL INTERVENSI DAN DAN NAMA
RASIONAL JELAS

CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NO. WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN TANDA

DX (TGL/JAM) KEPERAWATAN TANGAN DAN
NAMA JELAS
S:

O:

VII. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

NO.DX WAKTU RESPON PERKEMBANGAN (SOAP) TANDA TANGAN

(TGL/JAM) DAN NAMA JELAS
 SISTEMATIKA RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

DESKRIPSI KASUS KLIEN (PENGKAJIAN FOKUS)

Narasikan secara singkat :

 Identitas klien (inisial nama, jenis kelamin, dan usia anak)
 Keluhan utama (alasan utama dibawa ke rumah sakit)
 Kronologis keluhan/penyakit secara singkat
 Hasil pengkajian fokus : vital sign, pemeriksaan fisik terkait keluhan/gejala/tanda,
pemeriksaan diagnostik, diit dan terapi yang diberikan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ___________________________________________________
________________________
2. ___________________________________________________
________________________
3. ___________________________________________________
________________________

RENCANA KEPERAWATAN

 Tulis secara narasi rencana keperawatan untuk diagnosa keperawatan utama (1)
 Rencana keperawatan meliputi : diagnosa keperawatan, tujuan, kriteria hasil, intervensi dan
rasional

TINDAKAN KEPERAWATAN

 Tulis secara narasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan untuk diagnosa keperawatan
prioritas
 Yang ditulis meliputi : deskripsi tindakan secara lengkap dan respon klien

EVALUASI KEPERAWATAN

 Tulis secara narasi evaluasi keperawatan untuk diagnosa keperawatan utama (1)
 Evaluasi keperawatan meliputi : data subyektif, data obyektif, analisa masalah, perencanaan
selanjutnya (SOAP)
 SISTEMATIKA PROPOSAL
TERAPI BERMAIN

BAB I : Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan : tujuan umum
tujuan khusus
C. Sasaran

BAB II : Deskripsi kasus

A. Karakteristik sasaran
B. Prinsip bermain
C. Kkarakteristik permainan

BAB III : Metodologi bermain

A. Deskripsi permainan
B. Tujuan permainan
C. Ketrampilan yang diperlukan
D. Jenis permainan
E. Alat bermain
F. Proses bermain
G. Waktu pelaksanaan
H. Hal-hal yang perlu diwaspadai
I. Antisipasi meminimalkan hambatan
J. Pengorganisasian
K. System evaluasi

BAB IV : Penutup
Kesimpulan
 SISTEMATIKA PROPOSAL
PENDIDIKAN KESEHATAN

BAB I : Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan : tujuan umum
tujuan khusus
C. Sasaran

BAB II : Deskripsi kasus

A. Karakteristik sasaran
B. Prinsip pembelajaran pendidikan kesehatan (sesuai karakteristik)

BAB III : Metodologi pendidikan kesehatan

A. Metoda pembelajaran
B. Media pembelajaran
C. Kegiatan Belajar Mengajar
D. Waktu pelaksanaan
E. Faktor risiko terjadinya hambatan
F. Antisipasi meminimalkan hambatan
G. Pengorganisasian
H. Metoda evaluasi
I. Alat evaluasi

BAB IV : Penutup
A. Kesimpulan
B. Evaluasi Struktur
C. Evaluasi proses
D. Evaluasi hasil.
 SISTEMATIKA MAKALAH
APLIKASI EVIDENCE BASED PRACTICE NURSING DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

APLIKASI ............. (ISI DENGAN JUDUL EBN YANG DITERAPKAN) DALAM

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK X DENGAN…………DI...................................

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan  tujuan umum dan tujuan khusus

BAB II. TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar
1. Pengertian dan klasifikasi
2. Etiologi
3. Manifestasi klinik
4. Patofisiologi
5. Pathways
6. Pemeriksaan diagnostik
7. Komplikasi
8. Penatalaksanaan
B. Konsep Asuhan Keperawatan Sesuai Kasus
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan

BAB III. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN :

A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan yang muncul (sesuai prioritas)
C. Intervensi
D. Implementasi
E. Evaluasi

BAB IV. APLIKASI JURNAL EVIDENCE BASED NURSING RISET

A. Data fokus pasien (yang berkaitan dengan EBN)
B. Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan jurnal evidence based nursing riset yang
diaplikasikan
C. Analisa sintesa justifikasi / alasan penerapan evidence based nursing practice  dalam
bentuk skema
D. Mekanisme penerapan EBN
 Seleksi atau kriteria klien
 Standar prosedur operasional (SPO)


BAB V. PEMBAHASAN APLIKASI EVIDENCE BASED NURSING

A. Hasil yang dicapai  tulis evaluasi atau hasil yang dicapai dari penerapan EBN, kemudian
bandingkan atau bahas sesuai teori
B. Kelebihan/manfaat EBN yang diaplikasikan
C. Kekurangan atau hambatan yang ditemui selama aplikasi EBPN

BAB VII. PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA
Contoh penulisan daftar pustaka :
1. Daftar pustaka dari buku:
Stinson, C., Milbrath, C., Reidboard, S., & Bucci, W. (2004). Thematic segmentation of
psychotherapy transcripts for convergent analyses. Philadelphia : WB. Saunders
Company
2. Daftar pustaka dari jurnal ilmiah:
Regier, A.A., Narrow, W.E., & Rae, D.S. (1990). The epidemiology of anxiety disorder : the
epidemiology cathment area (ECA) experience. Journal of Psychiatric Research, 24
(suppl. 2), 3-14

3. Daftar pustaka dari website:

Barnas, G.W., Boer, W.H., & Koomnas, H.A. (2002). Hemodynamic patterns and spectral
analysis of heart rate variability during dialysis hypotension.
http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/abstract/10/12/2555. Diunduh 10 Maret
2013

NOTE:
 Seminar harus konsultasi ke Pembimbing RS dan Pembimbing Akademik dan
 Lampirkan jurnal evidence based terkait kasus seminar
 WEB OF CAUSATION (WOC)
ASKEP ANAK dengan………………..

Laporan pendahuluan dibuat dalam model Web of Causation (WOC) yang di dalamnya
meliputi :

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
2. Etiologi
3. Klasifikasi/ macam/ jenis
4. Patofisiologi
5. Pathways
6. Komplikasi
7. Pemeriksaan penunjang
8. Penatalaksanaan

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan keperawatan

C. DAFTAR PUSTAKA
 DAFTAR HADIR MAHASISWA

Ruang :_________________________________________________

NO HARI, TANGGAL WAKTU PARAF

DATANG PULANG MHS PEMB

KLINIK
1
2
3
4
5
6

DAFTAR HADIR MAHASISWA

Ruang :_________________________________________________
 NO HARI, TANGGAL WAKTU PARAF
DATANG PULANG MHS PEMB

KLINIK
1
2
3
4
5
6

DAFTAR HADIR MAHASISWA

Ruang :_________________________________________________

NO HARI, TANGGAL WAKTU PARAF

DATANG PULANG MHS PEMB

KLINIK
1
2
3
4
5
6
 PENILAIAN SEMINAR / PRESENTASI INDIVIDU

Nama Mahasiswa :____________________________________

Ruangan/RS :__________________ _________________
Tanggal Seminar :____________________________________

(diisi oleh CI)

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI BOBOT X NILAI
1 2 3 4
1. Penyaji mempersiapkan 10
presentasi dengan baik
2. Tujuan presentasi dikemukakan 10
(didefinisikan dengan jelas)
3. Penyaji menjelaskan kerangka 15
konsep/ informasi dengan jelas
4. Penyaji menyimpulkan konsep/ 10
informasi yang telah
disampaikan sebelum
menyajikan konsep yang baru
5. Penyaji mendorong untuk 10
diskusi dengan baik
6. Pembagian waktu diatur dengan 10
baik
7. Memakai media dan metode 10
presentasi digunakan dengan
tepat
 8. Isyu masalah selama presentasi 15
dianalisa secara tepat
9. Menghargai pendapat orang 10
lain dan mampu mengpntrol
emosi
TOTAL 100

Nilai = NILAI X BOBOT

100
Nilai aikhir = ...............

Semarang, …………..
CI Ruang ………………….

(……………………….………)

PENILAIAN SEMINAR / PRESENTASI INDIVIDU

Nama Mahasiswa :____________________________________

Ruangan/RS :__________________ _________________
Tanggal Seminar :____________________________________

(diisi oleh pembimbing akademik)

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI BOBOT X NILAI
1 2 3 4
1. Penyaji mempersiapkan 10
presentasi dengan baik
2. Tujuan presentasi dikemukakan 10
(didefinisikan dengan jelas)
3. Penyaji menjelaskan kerangka 15
konsep/ informasi dengan jelas
4. Penyaji menyimpulkan konsep/ 10
informasi yang telah
disampaikan sebelum
menyajikan konsep yang baru
5. Penyaji mendorong untuk 10
diskusi dengan baik
6. Pembagian waktu diatur dengan 10
baik
7. Memakai media dan metode 10
presentasi digunakan dengan
tepat
 8. Isyu masalah selama presentasi 15
dianalisa secara tepat
9. Menghargai pendapat orang 10
lain dan mampu mengpntrol
emosi
TOTAL 100

Nilai = NILAI X BOBOT

100
Nilai aikhir = ...............

Semarang, …………..
Pembimbing

(……………………………)

PENILAIAN MAKALAH
APLIKASI JURNAL EVIDENCE BASED NURSING PRACTICE RESEARCHE
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

Nama :__________________________
NIM :__________________________
Ruang praktek :__________________________
EBN yang diaplikasikan :__________________________
Tanggal pelaksanan tindakan :__________________________

NILAI NILAI X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4 BOBOT
Kesesuaian penulisan berdasarkan
1 15
sistematika           
Ketepatan menentukan diagnosa
2 15
keperawatan berdasarkan data fokus           
Ketepatan analisa sintesa tindakan
3 20          
penerapan EBNP yang dilakukan
4 Kejelasan penulisan landasan teori 15
Kejelasan dan ketepatan telaah riset
5 20
terkait           
6 Melampirkan artikel riset terkait 15           
TOTAL 100           
NILAI KETERANGAN :
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Sangat Baik
Semarang, …………………………
Pembimbing

( ..................................)

PENILAIAN MAKALAH
APLIKASI JURNAL EVIDENCE BASED NURSING PRACTICE RESEARCHE
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

Nama :__________________________
NIM :__________________________
Ruang praktek :__________________________
EBN yang diaplikasikan :__________________________
Tanggal pelaksanan tindakan :__________________________

NILAI NILAI X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4 BOBOT
Kesesuaian penulisan berdasarkan
1 15
sistematika           
Ketepatan menentukan diagnosa
2 15
keperawatan berdasarkan data fokus           
Ketepatan analisa sintesa tindakan
3 20          
penerapan EBNP yang dilakukan
4 Kejelasan penulisan landasan teori 15
Kejelasan dan ketepatan telaah riset
5 20
terkait           
6 Melampirkan artikel riset terkait 15           
TOTAL 100           
NILAI KETERANGAN :
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Sangat Baik
Semarang, …………………………
Pembimbing

( ..................................)

FORMAT PENILAIAN TERAPI BERMAIN

NAMA MAHASISWA :
RUANG :
TANGGAL :

NILAI BOBOT X
NO KEGIATAN BOBOT
1 2 3 4 NILAI
PERSIAPAN
a. Rancangan Program bermain lengkap dan sistematik 8
1 b. Alat bermaian sesuai dengan tujuan 5
c. Mempersiapkan klien dan lingkungannya 5
d. Mengusai strategi bermain 7
PELAKSANAAN
a. Mengulang Kontrak Waktu 4
b. Menjelaskan tujuan dan strategi bermain 5
2
c. Melaksanakan komunikasi terapetik selama program 15
d.Ketepatan pengunaan alat bermain 10
e. Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga 10
EVALUASI
a.Melakukan evaluasi pada klien dan keluarga 5
3
b. Hasil Evaluasi permainan sesuai tujuan 7
c. Waktu pelaksanaan efisien 5
 PENAMPILAN
a.Menempati Kontrak Waktu 2
4 b. Kreatifitas 6
c. Ketenangan selama melaksanakan program bermain 6
JUMLAH TOTAL 100
.

NILAI AKHIR :………………………

Semarang, …………..
Pembimbing

(…………………….………)

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

NILAI BOBOT X
NO KEGIATAN BOBOT NILAI
1 2 3 4
PERSIAPAN
a. Satpel lengkap dan sistematis 3
b. Media sesuai sasaran dan materi 5
1
c. Mempersiapkan klien, keluarga, dan 5
lingkungan
d. Menguasai materi 7
PELAKSANAAN
a. Mengulang kontrak waktu 4
b. Menjelaskan tujuan 5
c. Kejelasan penyampaian materi sesuai 15
2
tujuan
d. Ketepatan penggunaan media 5
e. Memotivasi keterlibatan klien dan 5
keluarga
EVALUASI
a. Melakukan evaluasi pada klien dan 5
3 keluarga
b. Hasil evaluasi sesuai tujuan 10
c. Waktu pelaksanaan efisien 5
PENAMPILAN
a. Kehadiran 2
4 b. Kreatifitas tinggi 6
d. Ketelitian selama penkes 7
c. Ketenangan selama penkes 6
 JUMLAH TOTAL 100

NILAI AKHIR :……………………….

Semarang, ………………………..
Pembimbing,

(…………………)

FORMAT PENILAIAN LAPORAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN (1)

NAMA MAHASISWA :
RUANG :
TANGGAL PRAKTIK :
JUDUL ASKEP :

NILAI BOBOT
NO KEGIATAN BOBOT X NILAI
1 2 3 4
A LAPORAN PENDAHULUAN (40%)
1. Kesesuaian komponen WOC sesuai sistematika 5
2. Tinjauan teori/konsep penyakit lengkap 5
3. Ketepatan rumusan pengkajian fokus 5
4. Ketepatan perumusan pathways 5
5. Kelengkapan diagnosa keperawatan 5
6. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil 5
7. Ketepatan rumusan intervensi dan rasionalnya 5
8. Rujukan daftar pustaka mutakhir 5
B LAPORAN ASKEP KASUS KELOLAAN (60%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan 5
2. Kelengkapan pengisian format pengkajian sampai 15
intervensi
3. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa 10
keperawatan
 4. Ketepatan pendokumentasian implementasi 15
keperawatan
5. Ketepatan pendokumentasian evaluasi 15

TOTAL NILAI 100

NILAI AKHIR :……………………….

Semarang, ………………………..
Pembimbing,

(…………………)

FORMAT PENILAIAN LAPORAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN (2)

NAMA MAHASISWA :
RUANG :
TANGGAL PRAKTIK :
JUDUL ASKEP :

NILAI BOBOT
NO KEGIATAN BOBOT X NILAI
1 2 3 4
A LAPORAN PENDAHULUAN (40%)
1. Kesesuaian komponen WOC sesuai sistematika 5
2. Tinjauan teori/konsep penyakit lengkap 5
3. Ketepatan rumusan pengkajian fokus 5
4. Ketepatan perumusan pathways 5
5. Kelengkapan diagnosa keperawatan 5
6. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil 5
7. Ketepatan rumusan intervensi dan rasionalnya 5
8. Rujukan daftar pustaka mutakhir 5
B LAPORAN ASKEP KASUS KELOLAAN (60%)
6. Kesesuaian sistematika penulisan 5
7. Kelengkapan pengisian format pengkajian sampai 15
intervensi
8. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa 10
 keperawatan
9. Ketepatan pendokumentasian implementasi 15
keperawatan
10. Ketepatan pendokumentasian evaluasi 15

TOTAL NILAI 100

NILAI AKHIR :……………………….

Semarang, ………………………..
Pembimbing,

(…………………)

FORMAT PENILAIAN LAPORAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN (3)

NAMA MAHASISWA :
RUANG :
TANGGAL PRAKTIK :
JUDUL ASKEP :

NILAI BOBOT
NO KEGIATAN BOBOT X NILAI
1 2 3 4
A LAPORAN PENDAHULUAN (40%)
1. Kesesuaian komponen WOC sesuai sistematika 5
2. Tinjauan teori/konsep penyakit lengkap 5
3. Ketepatan rumusan pengkajian fokus 5
4. Ketepatan perumusan pathways 5
5. Kelengkapan diagnosa keperawatan 5
6. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil 5
7. Ketepatan rumusan intervensi dan rasionalnya 5
8. Rujukan daftar pustaka mutakhir 5
B LAPORAN ASKEP KASUS KELOLAAN (60%)
11. Kesesuaian sistematika penulisan 5
12. Kelengkapan pengisian format pengkajian sampai 15
intervensi
13. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa 10
 keperawatan
14. Ketepatan pendokumentasian implementasi 15
keperawatan
15. Ketepatan pendokumentasian evaluasi 15

TOTAL NILAI 100

NILAI AKHIR :……………………….

Semarang, ………………………..
Pembimbing,

(…………………)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

BERITA ACARA UJIAN / SEMINAR*)

1. Hari
2. Tanggal
3. Jam
4. Ujian/Seminar
5. Angkatan/ tahun
6. Penguji
7. Peserta ujian
8. Jumlah yang hadir
9. Jumlah yang tidak hadir
10. Daftar peserta yang hadir
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: 1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
: …………………. Mahasiswa
: …………………. Mahasiswa
: …………………. Mahasiswa
: …………………. Mahasiswa
 11. Daftar peserta yang tidak hadir:
a. ............................................................................... NIM ...............................
b. ............................................................................... NIM ...............................
12. Catatan :
..............................................................................................................................................
Semarang, ……………..
Penguji 1 Penguji 2

........................................... ...........................................

FORMAT REKAPITULASI
PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK/SEMINAR
PRODI POFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Stase : Keperawatan Anak

Hari/ Tanggal : /

No Nama Teruji Nilai Nilai Akhir Keterangan

Penguji 1 Penguji 2
Ujian
1
2
3
4
5
6
7
8

Semarang , 20
Tim Penguji Tanda tangan

Penguji 1

................................ ................................

Penguji 2

................................ ................................

DAFTAR HADIR UJIAN/SEMINAR

STASE KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Hari / Tangal : .....................................................

Ruangan : .....................................................

No Nama Teruji NIM Tanda tangan

1
2
3
4
5
6
7
8

Tim Penguji Tanda tangan

Penguji 1

................................ ................................

Penguji 2
................................ ................................

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

BERITA ACARA UJIAN / SEMINAR*)

1. Hari : ………………………………………………..
2. Tanggal : ………………………………………………..
3. Jam : ………………………………………………..
4. Ujian/Seminar : ………………………………………………..
5. Angkatan/ tahun : ………………………………………………..
6. Penguji : 1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
7. Peserta ujian : …………………. Mahasiswa
8. Jumlah yang hadir : …………………. Mahasiswa
9. Jumlah yang tidak hadir : …………………. Mahasiswa
10. Daftar peserta yang hadir : …………………. Mahasiswa
11. Daftar peserta yang tidak hadir:
a. ............................................................................... NIM ...............................
b. ............................................................................... NIM ...............................
12. Catatan :
..............................................................................................................................................
Semarang, ……………..
Penguji 1 Penguji 2

........................................... ...........................................
 FORMAT REKAPITULASI
PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK/SEMINAR
PRODI POFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Stase : Keperawatan Anak

Hari/ Tanggal : /

No Nama Teruji Nilai Nilai Akhir Keterangan

Penguji 1 Penguji 2
Ujian
1
2
3
4
5
6
7
8

Semarang , 20

Tim Penguji Tanda tangan

Penguji 1

................................ ................................

Penguji 2

................................ ................................

DAFTAR HADIR UJIAN/SEMINAR

STASE KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
Hari / Tangal : .....................................................

Ruangan : .....................................................

No Nama Teruji NIM Tanda tangan

1
2
3
4
5
6
7
8

Tim Penguji Tanda tangan

Penguji 1

................................ ................................

Penguji 2

................................ ................................

FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK PRAKTEK PROFESI KEP. ANAK

Nama Mahasiswa :_________________________________________

Ruangan :_________________________________________
Tanggal praktek :_________________________________________

NILAI X
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT BOBOT
1 2 3 4
A. Komunikasi (15 %)
1. Mampu membina sikap percaya dengan klien 7
2 Responsif/ tanggap terhadap klien 4
Melakukan pendokumentasian dan Pelaporan
3. 4
askep
B. Ketrampilan Dasar (55%)
Melakukan pengkajian (anamnesa dan
1. 8
pemeriksaan fisik, studi dokumentasi)
2. Memberikan askep pada klien dan keluarga 15
 dengan baik
3 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 10
4 Menciptakan kenyamanan dan keamanan 7
5 Menggunakan alat secara tepat guna 5
Bereaksi cepat dan tepat sesuai kondisi
6 10
pasien
C Perilaku Profesional (30 %)
1 Bersikap sopan dan santun 4
2 Melakukan komunikasi terapeutik 4
Mempertahankan sikap tanggung jawab dan
3 4
tanggung gugat
4 Mempertahankan etika keperawatan 6
5 Menghargai hak asasi dan keunikan klien 4
Mampu bekerjasama dan berpartisipasi
6 8
dalam kegiatan ruangan
TOTAL 100

NILAI KETERANGAN :
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Sangat Baik
Semarang, …………………………
Pembimbing

INSTRUMEN PENILAIAN KEGIATAN PRE/POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :_________________________________________

Ruangan :_________________________________________
Tanggal praktek :_________________________________________

SKOR PENILAIAN
KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4
PERSIAPAN
1. Ketersediaan Laporan Pendahuluan. 10
2. Ketersediaan Kontrak Belajar 10
3. Mengindentifikasi masalah atau
mengemukakan issu untuk diskusi 15
kelompok.
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN
1. Perhatian dan aktif dalam kegiatan pre dan
post conference
2. Memberikan ide selama proses diskusi pre
10
dan post conference
3. Mensintesa pengetahuan dan
mengungkapkan pendekatan berfikirkritis
15
terhadap masalah yang dibahas dalam
kelompok.
4. Menerima ide-ide orang lain. 10
5. Mengontrol emosi sendiri. 10
TOTAL SKOR

NILAI KETERANGAN :
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Sangat Baik

Semarang, …………………………
Pembimbing

( ..................................)

INSTRUMEN PENILAIAN KEGIATAN PRE/POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :_________________________________________

Ruangan :_________________________________________
Tanggal praktek :_________________________________________

SKOR PENILAIAN
KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4
PERSIAPAN
1. Ketersediaan Laporan Pendahuluan. 10
2. Ketersediaan Kontrak Belajar 10
3. Mengindentifikasi masalah atau
mengemukakan issu untuk diskusi 15
kelompok.
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN
1. Perhatian dan aktif dalam kegiatan pre dan
post conference
2. Memberikan ide selama proses diskusi pre
10
dan post conference
3. Mensintesa pengetahuan dan
mengungkapkan pendekatan berfikirkritis
15
terhadap masalah yang dibahas dalam
kelompok.
4. Menerima ide-ide orang lain. 10
5. Mengontrol emosi sendiri. 10
TOTAL SKOR

NILAI KETERANGAN :
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Sangat Baik

Semarang, …………………………
Pembimbing

( ..................................)

INSTRUMEN PENILAIAN KEGIATAN PRE/POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :_________________________________________

Ruangan :_________________________________________
Tanggal praktek :_________________________________________

SKOR PENILAIAN
KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4
PERSIAPAN
1. Ketersediaan Laporan Pendahuluan. 10
2. Ketersediaan Kontrak Belajar 10
3. Mengindentifikasi masalah atau
mengemukakan issu untuk diskusi 15
kelompok.
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN
1. Perhatian dan aktif dalam kegiatan pre dan
post conference
 2. Memberikan ide selama proses diskusi pre
10
dan post conference
3. Mensintesa pengetahuan dan
mengungkapkan pendekatan berfikirkritis
15
terhadap masalah yang dibahas dalam
kelompok.
4. Menerima ide-ide orang lain. 10
5. Mengontrol emosi sendiri. 10
TOTAL SKOR

NILAI KETERANGAN :
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Sangat Baik

Semarang, …………………………
Pembimbing

( ..................................)

FORMAT PENILAIAN MINI C-EX

Nama Penilai : ___________________ Tanggal Ujian : ________

Nama Mahasiswa : ________________________________________________
Pasien : Umur : ___________Jenis kelamin: _______  Baru  Follow-up
Tingkat kerumitan :  Rendah  Sedang  Tinggi
Praktek/ stase : ______________ Ruangan :___________Mini C-Ex ke............................................
Tidak lulus Lulus Superior
Border
(Dibawah (Standar (Diatas rata-
Aspek yang dinilai Line
rata-rata) minimal) rata)
1 2 3 4 5 6
1. Kemampuan Wawancara / anamnesis (Interviewing Skills)
2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik (Physical Examination Skills)
3. Ketrampilan Komunikasi: Menggali perspektif pasien dengan bahasa
yang dimengerti , terbuka, jujur & empati.
4. Keputusan Klinis: Membuat diagnosis yang sesuai dan membuat
rencana yang cocok.
5. Profesionalisme: Menunjukkan rasa hormat , belas kasih, empati,
dan membangun kepercayaan.
6. Pengorganisasian/Efisiensi: Membuat prioritas , tepat waktu,
ringkas dan singkat, membuat ringkasan
7. Penanganan pasien secara keseluruhan: Kemampuan untuk
membuat keputusan klinis, sintesis, perhatian ke pasien dan
efektifitas yang memuaskan
= Total nilai =
Skore nilai
∑ aspek yg dinilai
PENILAIAN GLOBAL
Kepuasan evaluator terhadap capaian Mini-CEX (penilaian secara umum) . Beri tanda (√) pada kolom yang
disediakan sesuai dengan penilaian secara umum terhadap kemampuan Peserta Ujian.
Tidak lulus (Dibawah rata- Lulus (Standar Superior
Border Lina
rata) minimal) (Diatas rata-rata)
1 2 3 4 5 6

Skor nilai berdasar kesimpulan umum= Skor yang dicapai x 100 =__________________
6
Komentar / feed back terhadap praktikan:

Keterangan:
Bila ada satu atau lebih aspek tidak bisa diamati sehingga penilai tidak bisa memberikan penilaian, maka perlu
diberi tanda u/c (unable to comment). Selain penilaian diatas juga perlu mengamati dan menuliskan hal-hal positif
yang menonjol yang telah ditunjukkan oleh peserta / praktikan serta aspek-aspek yang perlu ditingkatkan
termasuk sarannya perbaikan. Kesemuanya ini perlu diumpanbalikkan ke peserta segera setelah selesai dilakukan.

Tanda tangan penilai / perceptor Tanda tangan praktikan

(___________________________) (______________________)

FORMAT PENILAIAN MINI C-EX

Nama Penilai : ___________________ Tanggal Ujian : ________

Nama Mahasiswa : ________________________________________________
Pasien : Umur : ___________Jenis kelamin: _______  Baru  Follow-up
Tingkat kerumitan :  Rendah  Sedang  Tinggi
Praktek/ stase : ______________ Ruangan :___________Mini C-Ex ke............................................
Tidak lulus Lulus Superior
Border
(Dibawah (Standar (Diatas rata-
Aspek yang dinilai Line
rata-rata) minimal) rata)
1 2 3 4 5 6
8. Kemampuan Wawancara / anamnesis (Interviewing Skills)
9. Kemampuan Pemeriksaan Fisik (Physical Examination Skills)
10. Ketrampilan Komunikasi: Menggali perspektif pasien dengan bahasa
yang dimengerti , terbuka, jujur & empati.
11. Keputusan Klinis: Membuat diagnosis yang sesuai dan membuat
rencana yang cocok.
12. Profesionalisme: Menunjukkan rasa hormat , belas kasih, empati,
dan membangun kepercayaan.
13. Pengorganisasian/Efisiensi: Membuat prioritas , tepat waktu,
ringkas dan singkat, membuat ringkasan
14. Penanganan pasien secara keseluruhan: Kemampuan untuk
membuat keputusan klinis, sintesis, perhatian ke pasien dan
efektifitas yang memuaskan
= Total nilai =
Skore nilai
∑ aspek yg dinilai
PENILAIAN GLOBAL
Kepuasan evaluator terhadap capaian Mini-CEX (penilaian secara umum) . Beri tanda (√) pada kolom yang
disediakan sesuai dengan penilaian secara umum terhadap kemampuan Peserta Ujian.
Tidak lulus (Dibawah rata- Lulus (Standar Superior
Border Lina
rata) minimal) (Diatas rata-rata)
1 2 3 4 5 6

Skor nilai berdasar kesimpulan umum= Skor yang dicapai x 100 =__________________
6
Komentar / feed back terhadap praktikan:

Keterangan:
Bila ada satu atau lebih aspek tidak bisa diamati sehingga penilai tidak bisa memberikan penilaian, maka perlu
diberi tanda u/c (unable to comment). Selain penilaian diatas juga perlu mengamati dan menuliskan hal-hal positif
yang menonjol yang telah ditunjukkan oleh peserta / praktikan serta aspek-aspek yang perlu ditingkatkan
termasuk sarannya perbaikan. Kesemuanya ini perlu diumpanbalikkan ke peserta segera setelah selesai dilakukan.

Tanda tangan penilai / perceptor Tanda tangan praktikan

(___________________________) (______________________)