Nama : Rizky Amalia Puji Astuti

Kelas : 3A

NIM : P1337421019013

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga ( KK ) : Nursidin

2. Usia : 56 Tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : TNI AD
5. Alamat dan Telepon : Jl. Serayu
6. Komposisi Keluarga :

N Nama J Hub TTL/Umur Pend. Pekerjaan Status Imunisasi Ket.

o K dengan Bc Dpt He Polio Campa
KK g p k
1. Ny. N P Istri Tegal , 19-3-1986 SMA IRT - - - - -
35th
2. Tn. S L Orangtua Tegal , 25-5-1950 SD Wirausaha - - - - -
71th
3. Nn. K P Orangtua Tegal , 18-7-1960 SD Wirausaha - - - - -
61th
4. Nn. R P Anak Tegal , 7-5-2002 D3 Mahasiswa - - - - -
19th
5. Ms. S L Anak Tegal, 21-2-2010 SD Pelajar - - - - -
11th
6. Ms. L Anak Tegal, 12-7-2011 SD Pelajar - - - - -
M 10th
Genogram

Tn. S Ny K
61th
71th

Ny. N
35th

Ms. S Ms. M
Nn.R
19th
11th 10th