0$0&2021 -22:22:O7 - 140.21 3.70.

86

SURAT PERNYATAAN
oRANG TUA / WAL| MAHASTSWA
F(}RtSPil-BAK{I3

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Pekerjaan :

Adalah orang tua / wali mahasiswa dari :

Nama MEIREZAANDEVAN ROESLY

Nomor Test 25210201041
Jurusan / Program Studi PENDTDTKAN GURU SEKOI.AH DASAR (PGSD)
Fakultas FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JL. MAJU BERSAMA 1 NO. 056
Alamat RT.O89, RW.O13, KEC. ALANGAIANG LEBAR
PROP. SUMATERASELATAN

Menyatakan bahwa:

1. Anak.saya yang LULUS diterima.sebagai mahasiswa Universitas Sriwiiaya melalui ialur USMB 2021 adalah anak yang baik,
beretika, bermoral, tabi agama dan tidak tedibat di dalam pergaulan asusila dan narkoba.
2' Anak saya akan menjaga.nama baik sekolah asalnya, keluafga, dan orang tua selama kuliah di Universitas Sriwijaya.
3. Saya akan selalu memantau perkembangan sfudi.dan kegiatan anak saya selama menempuh pendilikan di Unirieisitas
_ Sriwijaya agar anak saya tgtap lerjaga dan dapat menyelesqikan studinya dalam waktu seippdtrya.
4. Apabila€nak_say^a mqlakukan.tindakan yang mencemarkan nama baik aekolah asat, orang tua ain ketuarga, sefta merusak
citna U_niv.ersitas SriwilgY,a,-maka saya bertanggung jawab penuh dan meminta UniversitaJSriwijaya memb-erhentikan anak
saya dari Universitas Sriwijaya.

lndralaya, ......20E'l