TEKNIK MENGANALISA PENYEBAB DENGAN

SISTEMATIS

TLV

(Teknik Menganalisa Penyebab dengan Sistematis)

Keterangan tentang kecelakaan

 Tulis dengan singkat, lengkap dan jelas tentang peristiwa terjadinya kecelakaan

Penilaian dari suatu potensi kerugian bila tidak di control

 Tentukan :
 Potensi kerugian (Besar, Sedang, Kecil)
 Kemungkinan berulangnya suatu kejadian (Tinggi, Sedang, Rendah)
 Tingkat kekerapan kejadian (Tinggi, Sedang, Rendah)

 Tentukan satu type dari type kontak yang ada. Lihat deretan angka yang tertulis dibelakangnya yang menunjukkan
kemungkinan penyebab langsung (immediate cause) yang terjadi.

 Temukan beberapa penyebab langsung (immediate cause/ gejala) yang sesuai dengan kejadian. Lihat deretan
angka yang tertulis dibelakangnya yang menunjukkan kemungkinan penyebab dasar (basic cause) yang terjadi.

 Cari beberapa penyebab dasar (basic cause / penyakit) yang terjadi. Lihat deretan angka yang tertulis
dibelakangnya yang menunjukkan kemungkinan kegagalan program standar yang terjadi.

 Buat rekomendasi untuk mengoreksi fungsi kontrol manajemen.

(Teknik Menganalisa Penyebab dengan Sistematis)

 Type / Peristiwa Kontak

1. Menabrak (membentur) benda diam / bergerak – lihat 1, 2, 4, 5, 12, 14, 16, 17, 18, 19, 26.
2. Ditabrak (terpukul/ tertubruk oleh benda diam atau bergerak)- lihat IC: 1, 2,4, 5, 6, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 20, 26.
3. Jatuh ke level yang lebih rendah – lihat IC : 3, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 22.
4. Jatuh pada elevasi yang sama/ datar (tergelincir, terbalik, terputar)- lihat IC : 4, 9, 13, 14, 15, 16, 19, 22, 26.
5. Tertusuk (terjepit ujung yang tajam atau terkena benda runcing)- lihat IC : 5, 6, 11, 13, 14, 15, 16, 18.
6. Tertangkap, terjerat atau terjebak pada (benda bergerak, berputar, bergantung)- lihat IC : 5, 6, 11, 12, 13, 14, 15,
16, 18.
7. Terjebak diantara, didalam atau bawah reruntuhan, robohan atau patahan atau terjepit diantara atau dibawah
(remuk, hancur, terpotong atau teramputasi)- lihat IC : 1, 2, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 22, 28.
8. Kontak dengan (listrik, panas, dingin, radiasi, kaustik, racun, biologi, kebisingan)- lihat IC : 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14,
15, 16, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 25, 27, 28.
9. Terlalu tegang (over stress) terlalu tinggi, berat, cepat, tekanan yang berlebihan / tegangan yang berlebihan,
pekerjaan yang terlalu keras, beban yang berlebihan ( beban tugas kerja yang berlebihan) lihat IC : 8, 9, 10, 11,
13, 14, 15.
10. Kegagalan mesin / peralatan- lihat IC : 1, 4, 6, 8, 15.
11. Masalah pencemaran (masalah dampak terhadap lingkungan)- lihat IC : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 12, 15, 18, 19, 20, 22,
25, 27, 28.

(Teknik Menganalisa Penyebab dengan Sistematis)

 Immediate/ Direct Cause – IC
( Sebab-sebab Langsung)

SUBSTANDARD ACTS (TINDAKAN DIBAWAH STANDARD)

1. Menjalankan pekerjaan (operasi) tanpa otoritasi, lihat BC : 2,4,5,7,8,12,13,15
2. Gagal memberi peringatan, lihat BC : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15
3. Gagal mengamankan, lihat BC : 2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15
4. Menjalankan dengan kecepatan tidak sesuai (kecepatan tidak layak), lihat BC: 2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15
5. Membuat alat pengaman tidak berfungsi, lihat BC: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15
6. Menggunakan peralatan yang rusak, lihat BC: 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15
7. Gagal menggunakan PPE dengan benar, lihat BC: 2,3,4,5,7,8,10,12,13,15
8. Pemuatan yang tidak layak/ tidak benar, lihat BC: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15
9. Penempatan yang tidak layak/ tidak benar, lihat BC:1,2,3,4,5,9,12,13,15
10. Pengangkatan yang tidak layak/ tidak benar, lihat BC: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15
11. Posisi atau postur yang tidak benar dalam melakukan tugas, lihat BC: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15
12. Memperbaiki (service) peralatan yang sedang beroperasi, lihat BC: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15
13. Bersenda gurau, lihat BC: 3,4,5,7,8,13,15
14. Dibawah pengaruh alcohol dan/ minum-minuman lain yang memabukkan, lihat BC: 2,3,4,5,7,8,13,15
15. Menggunakan peralatan tidak benar/ tidak mengikuti prosedur, lihat BC: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,15.
SUBTANDARD CONDITIONS/ KONDISI-KONDISI DIBAWAH STANDAR
16. Alat pelindung (Guard)/ pembatas tidak layak, lihat BC: 5,7,8,9,10,11,12,13,15
17. Tidak cukup PPE / peralatan pelindung yang tidak layak, lihat BC: 5,7,8,9,10,12,13
18. Alat, peralatan atau bahan yang rusak, lihat BC: 8,9,10,11,12,13,14,15
19. Keterbatasan/ tempat, ruang kerja yang sempit/ terbatas, lihat BC: 8,9,13
20. Sistem alat peringatan yang kurang/ tidak cukup, lihat BC: 8,9,10,11,12,13,14,15

(Teknik Menganalisa Penyebab dengan Sistematis)

21. Bahaya kebakaran dan peledakan, lihat BC: 5,6,7,8,9,10,11,12,13,15
22. Kebersihan yang tidak terawat di tempat kerja/ tidak teratur, lihat BC: 5,6,7,8,9,10,11,12,13,15
23. Kebisingan diatas ambang batas, lihat BC: 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14
24. Bahaya/ paparan radiasi, lihat BC: 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14
25. Paparan tinggi/ rendah temperature, lihat BC: 1,2,3,8,9,11,12
26. Penerangan yang berlebihan/ tidak cukup, lihat BC: 8,9,10,11,12,13
27. Ventilasi yang tidak cukup, lihat BC: 8,9,10,11,12,13
28. Kondisi lingkungan yang berbahaya (gas, debu, asap, uap,), lihat BC: 8,9,10,11,12, 13

ROOT/ UNDERLYING BASIC CAUSE - BC

( Sebab Dasar )

FAKTOR-FAKTOR MANUSIA :

1. Keterbatasan Fisik
a. Tidak sesuai tinggi, berat, ukuran, kekuatan, jangkauan, dll
b. Keterbatasan uang untuk gerakan tubuh
c. Keterbatasan untuk menempatkan posisi badan yang wajar
d. Sensitiv terhadap kepekaan atau alergi
e. Kepekaan terhadap sensor (Sistem Saraf), temperature, suara, dll
f. Keterbatasan/ kekurangan kemampuan pandang
g. Keterbatasan pendengaran
h. Keterbatasan sensor lain (perba, perasa, penciuman, keseimbangan)
i. Gangguan pernafasan
j. Cacat fisik permanen dari anggota tubuh
k. Cacat fisik sementara dari anggota tubuh

(Teknik Menganalisa Penyebab dengan Sistematis)

2. Keterbatasan Mental/ Psikologi
a. Ketakutan terhadap sesuatu dan phobia (gelap, ketinggian, ruang terbatas, dll)
b. Gangguan emosional
c. Sakit jiwa
d. Level kecerdasan (intelijensi)
e. Ketidakmampuan untuk memahami (kurang pengalaman)
f. Pengambilan keputusan yang keliru
g. Kurang koordinasi
h. Terlambat bereaksi
i. Keterbatasan bakat/ kecerdasan/ kemampuan
j. Lambat dalam meningkatkan bakat/ kecerdasan/ kemampuan
k. Kegagalan daya ingat

3. Tekanan Fisik atau Psikologi

a. Cidera atau sakit
b. Kelelahan karena beban kerja atau lamanya
c. Kelelahan karena kurang istirahat
d. Kelelahan karena panca indera kelebihan beban
e. Paparan (ancaman) terhadap bahaya kesehatan
f. Papaean temperatur yang ekstrim
g. Kekurangan Oksigen
h. Variasi tekanan atmospheric
i. Gerakan yang terpaksa dilakukan/ tidak leluasa
j. Kurang gula darah (lesu, lemah, letih, tidak bertenaga)
k. Mabuk

(Teknik Menganalisa Penyebab dengan Sistematis)

4. Tekanan/ Ketegangan Mental atau Psikologi
a. Emosi yang berlebihan
b. Kelelahan mental karena beban kerja atau kecepatan
c. Pengambilan keputusan yang ekstrim atas permintaan / tuntutan
d. Rutinitas atau kondisi yang monoton
e. Konsentrasi ekstrim atas permintaan/ tuntutan
f. Penurunan (derajat/ status), aktifitas
g. Kehilangan arah/ tuntutan
h. Tuntutan permasalahan/ arahan
i. Keasikan dengan suatu masalah
j. Frustasi
k. Sakit jiwa

5. Kurang Ilmu Pengetahuan

a. Kurang Pengalaman
b. Orientasi yang tidak cukup
c. Training pemula yang tidak cukup
d. Training penyegaran yang kurang
e. Kesalahan pemahaman

6. Kurang Keterampilan/ Kecakapan

a. Instruksi awal yang tidak cukup
b. Kurang latihan/ praktek
c. Kurang petunjuk
d. Kurang pendekatan
e. Peninjuan instruksi yang tidak cukup

(Teknik Menganalisa Penyebab dengan Sistematis)

7. Motivasi Yang Tidak Benar
a. Pemberian penghargaan yang tidak tepat pada prestasi kerja
b. Penerapan sangsi yang tidak tepat
c. Kurang intensif
d. Frustasi yang berlebihan
e. Agresif yang tidak benar
f. Ketidak tepatan waktu (mangkir)
g. Usaha yang tidak panas untuk menghindari ketidaknyamanan
h. Usaha yang tidak pantas untuk mendapat perhatian
i. Tidak disiplin
j. Pengaruh teman dekat (lingkungan pergaulan) yang salah
k. Contoh pengawasan yang tidak benar
l. Pelaksanaan umpan balik yang tidak cukup
m. Penekanan yang tidak cukup terhadap tingkah laku yang benar
n. Insentiv (perangsang) produksi yang tidak patut

JOB FACTORS ( FAKTOR – FAKTOR PEKERJAAN ) :

8. Kurang Pengawasan Dan atau Kepemimpinan.

a. Sistem pelaporan yang tidak jelas atau konflik.
b. Pengawasan atau pertanggung jawaban yang tidak jelas atau konflik.
c. Pendelegasian/ wewenang yang tidak tepat atau tidak cukup.
d. Pemberian kebijaksanaan, prosedur, praktek atau petunjuk kerja yang tidak layak.
e. Pemberian target atau standar kerja yang konflik.
f. Rencana kerja/ program kerja yang tidak cukup/ tidak layak.
g. Instruksi, orientasi dan atau pelatihan yang tidak cukup.
h. Penyediaan data-data refrensi, petunjuk dan bimbingan publikasi yang tidak layak.
i. Penilaian dan pengenalan paparan kerugian yang kurang.

(Teknik Menganalisa Penyebab dengan Sistematis)

 j. Kurang pengawasan/ manajerial yang kurang.
k. Penempatan personil berdasarkan kualifikasi yang tidak tepat.
l. Pengukuran/ penilaian prestasi kerja yang tidak tepat.
m. Umpan balik dari hasil kerja yang tidak sesuai

9. Rekayasa ( Engineering ) Yang Tidak Layak.

a. Keliru penafsiran tentang paparan kerugian.
b. Kurang pertimbangan terhadap factor manusia atau ergonomik.
c. Standard, spesifikasi dan atau criteria perencanaan yang tidak layak.
d. Pengawasan terhadap proses konstruksi yang tidak cukup.
e. Penafsiran yang tidak tepat dari ketetapan/ kemudahan kerja.
f. Kontrol yang tidak benar.
g. Pengawasan yang kurang terhadap operasi khusus.
h. Evaluasi/ penafsiran dari perubahan yang tidak tepat.

10. Proses Pembelian / Pengadaan Barang Yang Tidak Tepat.

a. Spesifikasi dari daftar permintaan barang yang tidak tepat.
b. Penelitian yang tidak layak pada material/ peralatan.
c. Spesifikasi yang tidak cukup pada vendor.
d. Route pengiriman barang (lewat laut/udara) yang keliru.
e. Inspeksi saat penerimaan/ penyerahan yang kurang.
f. Kurang komunikasi tentang data kesehatan dan keselamatan.
g. Penanganan barang yang tidak layak.
h. Penyimpanan barang yang tidak layak.
i. Transportasi barang yang tidak benar.

(Teknik Menganalisa Penyebab dengan Sistematis)

 j. Identifikasi tentang bahaya material yang tidak layak (MSDS).
k. Sistim pencegahan/ proteksi terhadap kerusakan dan atau pembuangan barang bekas/ rusak tidak layak.
l. Seleksi terhadap kontraktor yang tidak layak.

11. Pemeliharaan Yang Tidak Layak

a. Pencegahan / penanganan yang tidak layak pada sistim :
a.1. Penggantian suku cadang yang diinginkan/ dibutuhkan.
a.2. Service dan pelumasan
a.3. Perakitan dan penyetelan
a.4. Kebersihan, perawatan / perbaikan
b. Sistim perbaikan yang tidak layak karena kesalahan pada :
b.1. Komunikasi yang diinginkan
b.2. Penjadwalan pekerjaan
b.3. Pengujian peralatan
b.4 Penggantian peralatan
12. Peralatan Dan Perlengkapan Kerja Yang Tidak Layak
a. Penafsiran yang salah pada kebutuhan dan resiko yang ada
b. Perhatian/ pertimbangan yang kurang pada faktor manusia atau ergonomik
c. Spesifikasi atau standar kerja yang tidak layak
d. Pengadaan peralatan dan perlengkapan kerja yang tidak layak
e. Sistim peralatan/ perbaikan/ penyetelan yang tidak layak
f. Reklamasi dan penyimpanan barang-barang yang tidak layak
g. Penanganan sistim pembuangan, penyimpanan pada limbah yang tidak layak

(Teknik Menganalisa Penyebab dengan Sistematis)

13. Standar Kerja Yang Tidak Layak
a. Pengembangan/ penyesuaian standar kerja yang tidak layak pada sistim :
a.1. Identifikasi dan evaluasi bahaya yang ada ditempat kerja
a.2. Koordinasi pada proses rekayasa (design)
a.3. Partisipasi karyawan
a.4 Praktek kerja/ prosedur-prosedur/ peraturan-peraturan

b. Standar komunikasi yang tidak layak pada sistim :

b.1. Publikasi
b.2 Distribusi
b.3. Penterjemahan ke bahasa local
b.4. Pelatihan
b.5. Penggalakan dengan tanda-tanda/ poster, kode warna dan peragaan

c. Standar Pemeliharaan yang tidak layak pada sistim :

c.1. Pengaturan urutan kerja
c.2. Penyesuaian
c.3. Pengawasan pada penerapan standar kerja (prosedur, praktek, peraturan)

d. Sistim pengawasan/ pencatatan untuk pemenuhan standar kerja yang tidak layak

14. Pemanfaatan Dan Pemakaian Yang Berlebihan

a. Tidak sesuai dengan rencana penggunaan
b. Pemakaian yang tidak sesuai dengan ketentuan “ life time”
c. Inspeksi dana atau sistim monitor yang tidak layak
d. Kapasitas pemakaian yang tidak sesuai
e. Perawatan yang tidak layak
f. Digunakan oleh personil yang tidak cakap atau tidak terlatih
g. Digunakan dengan alasan dan tujuan yang tidak benar

(Teknik Menganalisa Penyebab dengan Sistematis)

 15. Penyalah Gunaan Atau Salah Pakai
a. Pemberian toleransi yang tidak benar ( tidak konsisten ) dari supervisor
a.1. Disengaja
a.2. Tidak Sengaja

(Teknik Menganalisa Penyebab dengan Sistematis)