Lampiran 1

SURAT KETERANGAN
PERSETUJUAN/ KESEDIAAN MENJADI PERTISIPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Menyatakan bahwa :
1. Telah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian “Efektivitas Vulva
Hygiene Dengan Air Rebusan Daun Sirih Terhadap Penyembuhan
Luka Perineum Pada Ibu Nifas” yang akan dilakukan.
2. Telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan mendapat jawaban
terbuka dari peneliti atas pertanyaanyang diajukan.
3. Memahami prosedur penelitian yang dilakukan, tujuan, manfaat dan
kemungkinan dampak buruk yang dapat terjadi dari penelitian tersebut.
Dengan mempertimbangkan hal tersebut di atas, dengan ini saya menyatakan
bersedia untuk menjadi partisipan dalam penelitian “Efektivitas Vulva Hygiene
Dengan Air Rebusan Daun Sirih Terhadap Penyembuhan Luka Perineum
Pada Ibu Nifas” selama kurun waktu ditentukan dan akan memenuhi yang
ditetapkan oleh peneliti tanpa paksaan dari pihak manapun. Demikian surat
pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Penajam, ……………………. 20…

( ………………………………..)