LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN

EFEKTIFITAS VULVA HYGIENE DENGAN AIR REBUSAN DAUN SIRIH

DALAM MEMPERCEPAT PENYEMBUHAN LUKA PERINEUM PADA IBU NIFAS
DI RUMAH SAKIT PERTAMINA BALIKPAPAN TAHUN 2021

No. Responden : ……………………………………

Inisial : ……………………………………
Usia : ……………………………………
Anak Ke : ……………………………………
Derajat : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

A. Pernyataan Kelompok Intervensi

1. Sesudah diberikan Air Rebusan Daun Sirih

Hari Har Har Hari Hari Har Har

No Pengamatan Nilai Skore
1 i2 i3 4 5 i6 i7
1 Sekresi
-Kering 1
-Agak Banyak 2
-Banyak 3
-Sangat Banyak 4
2 Bau Luka
-Tidak Berbau 1
-Agak Busuk (bau tercium
2
dari jarak 1 m)
-Busuk (bau tercium dari
3
jarak 2 m)
-Sangat Busuk (bau tercium
4
dari jarak >2 m)
3 Granulasi
-Penuh (>2/3 luas luka) 1
-Banyak (1/3 – 2/3 luas
2
luka)
-Sedikit (<1/3 luas luka) 3
-Tidak Ada Granulasi 4
 LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN
EFEKTIFITAS VULVA HYGIENE DENGAN AIR REBUSAN DAUN SIRIH
DALAM MEMPERCEPAT PENYEMBUHAN LUKA PERINEUM PADA IBU NIFAS
DI RUMAH SAKIT PERTAMINA BALIKPAPAN TAHUN 2021

No. Responden : ……………………………………

Inisial : ……………………………………
Usia : ……………………………………
Anak Ke : ……………………………………
Derajat : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

B. Pernyataan Kelompok Kontrol

1. Sesudah diberikan Air Bersih

Hari Har Har Hari Hari Har Har

No Pengamatan Nilai Skore
1 i2 i3 4 5 i6 i7
1 Sekresi
-Kering 1
-Agak Banyak 2
-Banyak 3
-Sangat Banyak 4
2 Bau Luka
-Tidak Berbau 1
-Agak Busuk (bau tercium
2
dari jarak 1 m)
-Busuk (bau tercium dari
3
jarak 2 m)
-Sangat Busuk (bau tercium
4
dari jarak >2 m)
3 Granulasi
-Penuh (>2/3 luas luka) 1
-Banyak (1/3 – 2/3 luas
2
luka)
-Sedikit (<1/3 luas luka) 3
-Tidak Ada Granulasi 4