RAHASIA HANYA UNTUK PENELITIAN

SURVEI DASAR KESEHATAN MASYARAKAT 2019

PERTANYAAN PENELITIAN RUMAH TANGGA

1. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

101 No Kode Sampel/Responden : - - - 101
102 Tanggal wawancara : - - 2 0 1 9 102
103 Nama pewawancara : ………………………………………………………………. 103
2. PENGENALAN TEMPAT
201 Kabupaten : ……………………………………...…………………………… 201
202 Kecamatan : ……………………………………...…………………………… 202
203 Desa : ……………………………………...…………………………… 203
204 Dusun : ………………………………………………………………….. 204
…
205 RT / RW : ………………………………./………………………………… 205
3.KETERANGAN KELUARGA
301 Nama KK : …………………………………………………………………. 301
302 a. Jumlah Anggota Keluarga : 302A d. Jumlah Anggota usia 10-54 tahun : 304D

b. Jumlah Anggota Keluarga (≥ 15 th) : 302B e. Jumlah Anggota usia 0-11 bulan : 305E

c. Jumlah Anggota Keluarga 12-59 bulan : 303C f. Jumlah Anggota Keluarga diwawancara : 306F
4. KESEHATAN LINGKUNGAN
401 Apakah sumber air dirumah ini terlindungi? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)
1 Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll) 401
402 Jika dari sumur, berapa jarak sumur ke septic tank? 1. 10 meter 3. Lainnya : ..................
2. < 10 meter 402
403 Apakah ada kamar mandi di rumah? 1. Ya 2. Tidak 403
404 Dimanakah letak kamar mandi? 1. Dalam Rumah 2. Luar Rumah 404
405 Tipe fasilitas tiolet apa yang ada dirumah anda?
1. Tidak memiliki tiolet/WC dirumah, BAB disungai/kebun/tempat terbuka lainnya..................
2. Menumpang dirumah saudara/kerabat
3. Menggunakan MCK umum 405
4. Memiliki tiolet/WC dengan septic tank baik tipe duduk atau jongkok
5. Memiliki tiolet/WC tapi pembuangan tidak dg septic tank (ke kolam/sungai)
6. Menggunanak tiolet/WC cemplung/cubluk
7. Lainnya, jelaskan .....................
406 Berapa kali anda/RT menguras BAK mandi/ember besar/drum dirumah?
1. > 1 kali dalam seminggu 3. 1-3 kali dalam seminggu 406
2. 1 kali dalam seminggu 4. Tidak Berlaku (jika tidak punya)
407 Apakah di rumah memiliki saluran pembuangan air? 1. Ya 2. Tidak 407
A. Jika YA, bagaimana kondisi SPAL? 1. Terbuka 2. Tertutup 407A
B. Jika TIDAK, kemana pembuangan air limbah tersebut? ...................................................... 407B
408 Apakah di rumah tersedia tempat pembuangan sampah? 1. Ya 2. Tidak 408
A. Jika YA, ada berapa jumlah tempat pembuangan sampah? 1.1 2.2 3.3 408A
B. Jika TIDAK, kemana anda membuang sampah? ................................................................ 408B
409 Lakukan Observasi terhadap keadaan dalam rumah !
A. Jendela rumah : 1. Ada, dibuka tiap hari 2. Ada, jarang dibuka 3. Tidak Ada 409A
B. Ventilasi : 1. Ada, luasnya ≥ 10 % luas lantai 2. Ada, < 10 % luas lantai 3. Tidak Ada 409B
C. Pencahayaan : 1. Cukup 2. Tidak Cukup 409C
410 Apa jenis penampungan sampah basah (organik) didalam rumah? 1. Tempat sampah tertutup
2. Tempat sampah terbuka 410
411 Bagaimana cara utama dalam menangani sampah rumah tangga ?
1. Diangkut petugas 4. Dibakar 5. Dibuang ke sungai/parit 411
2. Dibuang sendiri ke TPS 3. Ditimbun dalam tanah 6. Dibuang sembarangan
412 Apa yang biasa RT lakukan selama ini untuk mencegah penularan penyakit akibat gigitan/nyamuk?
A. Memakai obat nyamuk (semprot/bakar/elektrik) 1. Ya 2. Tidak 412A
B. Menaburkan bubuk larvasida pada penampungan air 1. Ya 2. Tidak 412B
C. Ventilasi rumah dipasang kasa nyamuk 1. Ya 2. Tidak 412C
D. Menguras bak mandi/ember besar/drum 1. Ya 2. Tidak 412D
E. Menutup tempat penampungan air di RT 1. Ya 2. Tidak 412E
F. Memusrnahkan barang-barang bekas (kaleng, ban, dll) 1. Ya 2. Tidak 412F
5. GANGUAN JIWA DALAM RT
501 Apakah ada anggota RT yang pernah menderita gangguan jiwa ? 1. Ya 2. Tidak 501
502 Berapa anggota RT yang mengalami gangguan jiwa ? .................. Orang 502
503 Bila Ya, aoakah selama ini penderita minum obat gangguan jiwa dengan rutin? 1. Ya 2. Tidak 503
504 Apakah ada anggota RT yang dipasung/diasingkan/dikekang? 1. Ya 2. Tidak 504
6. AKSES PELAYANAN KESEHATAN
601 Apakah semua anggota keluarga sudah terdaftar JKN/BPJS Kesehatan? 1. Ya 2. Tidak 601
602 Apakah anda sering datang ke pelayanan kesehatan? 1. Ya 2. Tidak 602
A. Dimanakah tempat anda berobat? 1. Puskesmas 2. Klinik 3. RS 4 Lainnya ............. 602A
B. Apakah pelayanan kesehatan yang didapat sudah baik? 1. Ya 2. Tidak 602B
603 Apakah akses menuju pelayanan kesehatan mudah dijangkau? 1. Ya 2. Tidak 603
604 Apakah tersedia transportasi menuju pelayanan kesehatan? 1. Ya 2. Tidak 604

KUESIONER SURVEI DASAR KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SELAJAMBE 2019

KUESIONER SURVEI DASAR KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SELAJAMBE 2019
 SURVEI DASAR KESEHATAN MASYARAKAT 2019
7. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA/RUMAH TANGGA
(Khusus wanita Usia
Hubungan Tanggal, Jenis Kelamin Status 10-54 th) Anggota Keluarga Anggota Keluarga
No Nama Umur Agama
Angggota Bulan, Tahun 1. Pria Perkawinan Sedang Hamil? usia > 5 th usia > 10 th
Keluarga Lahir 2. Wanita 1. Ya 2. Tidak Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tgl Bln
Bln Th
Th
Tgl Bln
Bln Th
Th
Tgl Bln
Bln Th
Th
Tgl Bln
Bln Th
Th
Tgl Bln
Bln Th
Th

Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Hubungan Dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan
1 = Tidak pernah
1 = Keapala Keluarga sekolah
6 = Orang Tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak Bekerja 6 = Petani
2 = Tidak tamat
2 = Isteri/suami 7 = Famili Lain 2 = Belum Kawin 2 = Kristen 5 = Budha SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai Hidup 3 = Katolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainya 4 = Cerai Mati 4 = Tamat SLTP?MTs 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/Pedagang/Jasa
 RAHASIA HANYA UNTUK PENELITIAN
SURVEI DASAR KESEHATAN MASYARAKAT 2019
PERTANYAAN PENELITIAN INDIVIDU

1. INDENTITAS INDIVIDU

101 No Kode Sampel/Responden : - - - 101

102 A. Tuliskan nama : ..................................................... 102A B. No. Anggota Keluarga : 102B
2. PERILAKU
BERLAKU UNTUK ANGGOTA KELUARAGA BERUMUR ≥ 5 TAHUN
201 Apakah Anda membuang sampah pada tempatnya? 1. Ya 2. Tidak 201
A. Jika TIDAK, Anda membuang sampah kemana? .................................... 201A
202 Apakah anda sering menggantung pakaian? 1. Ya 2. Tidak 202
203 Apakah Anda terbiasa mencuci tangan? 1. Ya 2. Tidak 203
204 Apakah Anda saat mencuci tangan memakai sabun? 1. Ya 2. Tidak 204
Kapan biasanya Anda mencuci tangan?
a.Sebelum makan 1. Ya 2. Tidak 204a
b.Sesudah makan 1. Ya 2. Tidak 204b
c. Setelah BAB 1. Ya 2. Tidak 204c
d. Sebelum menyusui 1. Ya 2. Tidak 204d
e. Setelah menggunakan pestisida 1. Ya 2. Tidak 204e
205 Apakah Anda biasa BAB di jamban? 1. Ya 2. Tidak 205
206 Apakah Anda biasa menggunakan air bersih ? 1. Ya 2. Tidak 206
207 Apakah Anda merokok? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, tidak setiap hari 3. Tidak pernah merokok 207
208 A. Jika Ya, berapa umur pertama kali merokok? ........................ Tahun 208A
B. Apakah Anda biasa merokok di dalam rumah? 1. Ya 2. Tidak 208B
C. Berapa batang rokok yang dihisap setiap perhari/minggu? ........................ .batang 208C
209 Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari Anda makan buah-buahan segar? .....................Hari 209
210 Berapa porsi rata-rata mengkonsumsi buah-buahan dalam 1 hari? ..............................Porsi 210
211 Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari Anda makan sayur-sayuran? ...........................Hari 211
212 Berapa porsi rata-rata mengkonsumsi sayur-sayuran dalam 1 hari? .............................Porsi 212
213 Apakah anda suka melakukan aktivitas fisik? 1. Ya 2. Tidak 213
A. Apa jenis aktivitas fisik yang dilakukan setiap harinya? ................................... 213A
B. Berapa Lama aktivitas fisik yang dilakukan setiap harinya? ..........................Jam 213B
214 Apakah Anda melakukan pengolahan air sebelum dikonsumsi? 1. Ya 2. Tidak 214
215 Apakah Anda biasa menggunakan helm saat mengendarai atau membonceng motor? 1. Ya 2. Tidak 215
216 Apakah Anda mengonsumsi minuman beralkohol dalam 1 bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak 216
3. GANGGUAN KESEHATAN & INFORMASI KESEHATAN
BERLAKU SEMUA UMUR
301 Dalam 1 bulan terakhir, apakah Anda pernah didiagnosis ISPA oleh nakes? 1. Ya 2. Tidak 301
302 Dalam 1 bulan terakhir, apakah Anda pernah didiagnosis PNEUMONIA/RADANG PARU oleh nakes? 302
1. Ya 2. Tidak
303 Dalam 1 tahunterakhir, apakah Anda pernah didiagnosis TB Paru oleh nakes? 1. Ya 2. Tidak 303
A. Bila Ya, apakah minum obat TBC teratur selaam 6 bulan? 1. Ya 2. Tidak 303A
304 Dalam 1 bulan terakhir,apakah Anda pernah didiagnosis Hepatitis oleh nakes? 1. Ya 2. Tidak 304
305 Dalam 1 bulan terakhir, apakah Anda pernah didiagnosis Diare/Mencret oleh nakes?1. Ya 2. Tidak 305
306 Dalam 1 tahun terakhir, apakah Anda pernah didiagnosis Malaria oleh nakes? 1. Ya 2. Tidak 306
307 Dalam 1 tahun terakhir, apakah Anda pernah didiagnosis DBD oleh nakes? 1. Ya 2. Tidak 307
308 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita kaki gajah (filariasis) oleh nakes? 1. Ya 2. Tidak 308
309 Dalam 1 tahun terakhir, apakah Anda pernah diberikan obat pencegahan kaki gajah ?
1. Ya 2. Tidak 309
310 Apakah Anda minum obat pencegahan kaki gajah sesuai dengan anjuran nakes? 1. Ya 2. Tidak 310
311 Apakah Anda pernah didiagnosis asma oleh dokter? 1. Ya 2. Tidak 311
312 Apakah Anda pernah didiagnosis diabetes mellitus oleh dokter 1. Ya 2. Tidak 312
313 Apakah Anda pernah didiagnosis penyakit jantung oleh dokter 1. Ya 2. Tidak 313
BERLAKU ANGGOTA KELUARGA BERUMUR ≥ 15 TAHUN
314 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita hipertensi/darah tinggi oleh nakes? 1. Ya 2. Tidak 314
315 A. Bila Ya, apakah Anda minum obat hipertensi secara teratur? 1. Ya 2. Tidak 315
316 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita Stroke oleh dokter? 1. Ya 2. Tidak 316
317 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita Gagal Ginjal oleh dokter? 1. Ya 2. Tidak 317
318 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit sendi oleh dokter? 1. Ya 2. Tidak 318
Berlaku Anggota keluarga wanita menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil/laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
319 Apakah saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana? 1. Ya 2. Tidak 319
Berlaku Untuk Ibu yang memiliki Anggota keluarga berumur 0-59 bulan
320 Dimana tempat persalinan anak terakhir?
1. RS 2. Klinik 3. Puskesmas/Pustu 4. Bidan Mandiri 5. Dokter Mandiri 6 Rumah 7. Lainnya................. 320

KUESIONER SURVEI DASAR KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SELAJAMBE 2019

321 Berapa usia Ibu saat melahirkan terakhir? .......................... tahun 321
322 Berapa usia kehamilan Ibu saat melahirkan Anak terakhir Anda? .............. Minggu 322
323 Berapa kali Anda melakukan pemeriksaan kehamilan oleh tenaga kesehatan? ................ Kali 323
324 Apakah selama kehamilan Anda mendapatkan/mengkonsumsi tablet tambah darah? 324
325 Berapa berat badan lahir Anak Anda terakhir ketika dilahirkan? .......................gram 325
326 Berapa panjang badan Anak Anda ketika dilahirkan?...............................cm 326
Berlaku Untuk Anggota Keluarga berumur 7-23 bulan
327 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberikan ASI eksklusif? 1. Ya 2. Tidak 327
A. Jika TIDAK, jenis makanan apa yang diberikan? .............................................. 327A
328 Selama 1 tahun terakhir, apakah Anak Anda pernah diberikan makanan tambahan (PMT)? 1. Ya 2. Tidak 328
Berlaku Untuk Anggota Keluarga berumur 12-23 bulan
329 Apakah selama bayi 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? 1. Ya 2. Tidak 329
(HB0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2, DPT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)
Berlaku Untuk Anggota Keluarga berumur 2-59 bulan
330 Dalam 1 tahun terakhir, apakah Anak Anda ditimbang berat badanya? 1. Ya 2. Tidak 330
331 Dalam 1 tahun terakhir, berapa kali Anak Anda ditimbang berat badanya? ........................Kali 331
332 Dalam 1 tahun terakhir, apakah Anak Anda diukur panjang/tinggi badanya? 1. Ya 2. Tidak 332
333 Dalam 1 tahun terakhir, berapa kali Anak Anda diukur panjang/tinggi badanya? ................................ Kali 333
334 Dalam 1 tahun terakhir apakah Anak Anda pernah mendapatkan kapsul vitamin A? 1. Ya 2. Tidak 334
335 Dimana Anda melakukan pengukuran berat dan tinggi badan bayi/balita?
1. Posyandu 2. Puskesmas 3. Klinik 4. RS 5. Lainnya ................................ 335
Berlaku Anggota keluarga remaja putri umur 10-19 tahun
336 Apakah Anda sudah mendapat menstruasi? 1. Ya 2. Tidak 336
337 Apakah pernah mendapatkan/membeli tablet tambah darah (TTD)? 1. Ya 2. Tidak 337
4. PENGETAHUAN KEBENCANAAN (Untuk Usia ≥ 15 Tahun)
JAWABAN PILIH SALAH SATU ST=SANGAT TAHU (KODE 5), T= TAHU (KODE 4), KT=KURANG TAHU (KODE 3), TT = TIDAK TAHU (2)
401 Bencana tanah longsor adalah bencana alam yang terjadi karena adanya ketidakstabilan lereng 401
402 Bencana tanah longsor biasanya terjadi di daerah perbukitan dan pegunungan 402
403 Kecamatan Salajambe merupakan salah satu daerah rawan bencana tanah longsor 403
404 Daerah rawan bencana tanah longsor harus ditanami pohon yang kuat menahan tanah 404
405 Lingkungan hutan harus dilindungi dari penebangan liar 405
406 Hujan akan memicu terjadinya tanah longsor karena tanah mengandung banyak air 406
407 Bencana tanah longsor dapat dicegah dengan tidak membuka lahan persawahan 407
408 Sebelum terjadi tanah longsor terdengar suara gemuruh 408
409 Daerah rawan bencana tanah longsor harus waspada dengan curah hujan tinggi 409
410 Saat terjadi tanah longsor langsung mencari tempat lapang dan kokoh 410
411 Setelah longsor tetap waspada pada jika ada longsor susulan kembali 411
412 Jika ada retaka tanah, secepat mungkin dtutup dan dipadatkan 412
413 Tanda tanah yang labil bisa dilihat dari adanya pohon/tiang listrik yang miring 413
414 Sebelum terjadi tanag longsor perlu menyiapkan cadangan logistik 414
415 Salah satu tanda adanya gerakan tanah adalah patahnya pipa dan tiang listrik 415
5. PENGUKURAN
501 TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN UNTUK SEMUA UMUR
A. TINGGI BADAN B. BERAT BADAN
1. Apakah diukur Tinggi Badan? 1. Ya 2. Tidak 501a1 1. Apakah diukur Berat Badan? 1. Ya 2. Tidak 501b1
2. Berapa Tinggi Badan (cm) ..............................cm 501a2 2. Berapa berat Badan : .........................(kg) 501b2
502 TEKANAN DARAH DIUKUR DI LENGAN KIRI ( UNTUK ART UMUR ≥ 15 TAHUN )
a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah? 1. Ya 2. Tidak 502a
b. Tekanan darah sistolik (mmHg) 502b c. Tekanan darah diastolik (mmHg) 502c
503 LINGKAR LENGAN ATAS (LILA) (KHUSUS UNTUK PEREMPUAN UMUR 15-49 TAHUN ATAU PEREMPUAN SEDANG HAMIL)
a. Apakah dilakukan pengukuran LILA? 1. Ya 2. Tidak 503a
b. Berapa LILA (cm) ....................................cm , 503b
504 LINGKAR PERUT (KHUSUS ART UMUR ≥ 15 TAHUN (KECUALI PEREMPUAN SEDANG HAMIL))
a. Apakah dilakukan pengukuran Lingkar perut? 1. Ya 2. Tidak 504a
b. Berapa lingkar perut (cm) ....................................cm , 504c
6. CATATAN PENGUMPULAN DATA

KUESIONER SURVEI DASAR KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SELAJAMBE 2019

KUESIONER SURVEI DASAR KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SELAJAMBE 2019