Lampiran 1.

Lembar Kuesioner dan Observasi

LEMBAR
1. KUESIONER DAN OBSERVASI KONDISI LINGKUNGAN FISIK R
UMAH DENGAN KEJADIAN TUBERKULOSIS PARU DI DAERAH DATARA
2.
N RENDAH (STUDI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIDAREJA, KABU
PATEN CILACAP)

No. Responden: Tanggal wawancara: / /

A. Identitas Responden
1. Nama : ………………………………………………………….
2. Status responden : 1. Kasus 2. Kontrol
3. Alamat
a. Jln/Dsn/RT-RW : ………………………………………………………….
b. Desa : ………….………………………………………………
c. Kecamatan : Sidareja
d. Kabupaten : Cilacap
2.

3. Umur : ………………………………………………………….

4. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

5. Riwayat penyakit TB : 1. Ya, sakit TB 2. Tidak

6. Riwayat pengobatan TB : 1. Pernah berobat/sedang berobat

2. Tidak pernah berobat
3. Sembuh/tuntas
4. Tidak tuntas

7. Pekerjaan : 1. ASN/TNI/POLRI
2. Buruh (tani, nelayan, pabrik)
3. Pedagang & Wiraswasta
4. Pekerja Swasta
5. Ibu Rumah Tangga
6. Lain-lain ………………….…….……. (sebutkan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 8.

B. Karakteristik Responden
1. Status IMT (BB/TB) : ……. kg / ……. cm
IMT : ……..
1. Tidak normal (<18,0 atau >30,0)
2. Normal (>18,5 sampai 25,0 kg/m2)

2. Tingkat Pendidikan:
1. Tamat SD
2. Tamat SMP
3. Tamat SMA
4. Tamat D3
5. Tamat D4/S1

3. Rerata penghasilan keluarga setiap bulan : Rp ………………… (sebutkan)

1. Rendah (< Rp2.383.090)
2. Tinggi (≥ Rp2.383.090)

4. Apakah ada penderita Tuberkulosis Paru yang serumah?

1. Tidak
1. Ada, sejumlah……………..…….……………. orang

5. Status merokok :
1. Tidak merokok
2. Merokok
Lama merokok : …………….. tahun/bulan
Intensitas merokok : Setiap hari/seminggu sekali/lain-lain……..
Jumlah rokok/hari : …………….. bungkus/batang
Pernah berhenti : a. Ya, berapa lama …….. thn/bln
b. Tidak

LEMBAR OBSERVASI LINGKUNGAN FISIK RUMAH

1. Suhu di tempat penderita menghabiskan sebagian besar waktunya = ……. °C
1. Tidak memenuhi syarat (<18°C atau >30°C)
2. Memenuhi syarat (18°C-30°C).

2. Luas ventilasi di tempat penderita menghabiskan sebagian besar waktunya

Panjangventilasi = …….. m Panjang lantai = .……. m
Lebar ventilasi = …….. m Lebar lantai = …….. m
Luas ventilasi = ..…… m2 Luas lantai = ..…… m2
 Jumlah luas seluruh lubang angin , jendela , dan pintu
x 100% = …….……………. %
jumlah luas lantai ruangan
1. Tidak memenuhi syarat (<20% luas lantai)
2. Memenuhi syarat (≥20% luas lantai)

3. Intensitas pencahayaan =……..…….……………. lux

1. Tidak memenuhi syarat (<60 lux)
2. Memenuhi syarat (≥60 lux dan tidak menyilaukan).

4. Tingkat kelembaban = ……………….…….…... %

1. Tidak memenuhi syarat (<40% atau >60% Rh)
2. Memenuhi syarat (40%-60% Rh).

5. Jenis lantai rumah : a. Tanah

b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang
retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/ papan(rumah panggung)
1. Tidak memenuhi syarat (tidak kedap air)
2. Memenuhi syarat (kedap air).

6. Jenis dinding rumah: a. Bukan tembok (anyaman bambu/ilalang)

b. Semi permanen/setengah tembok/bata atau batu yang tidak
diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang
diplester/papan kedap air)
1. Tidak memenuhi syarat (tidak permanen, tidak kedap air)
2. Memenuhi syarat (bahan permanen, kedap air).

7. Kepadatan hunian
Jumlah orang yang tinggal di dalam rumah : ………….………………….. orang
Panjang = ….. m
Lebar = …... m
Luas lantai rumah/bangunan : …………………….…..….…..….…..….… m2
luas bangunan rumah
Kepadatan hunian : = …….………. m2/orang
jumlah orang yang tinggal di dalam rumah
1. Tidak memenuhi syarat (<8 m2)
2. Memenuhi syarat (≥8 m2).

8. Keberadaan genteng kaca :

1. Tidak ada
2. Ada, terletak di……………..…….…………….