LAPORAN KASUS

Diare Akut

PEMBIMBING:
dr. Desiana D, Sp.A

Disusun Oleh:
Narendra Ardea Pradana
2013730076

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : An. S

Nama Orang Tua : Ny. A
Ruang Perawatan : Pav. Badar
Umur : 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Masuk RS : 5 September 2019
No. Kamar : 13
RM : xx xx xx xx

B. ANAMNESIS (alloanamnesis dengan ibu pasien)

Keluhan Utama

BAB cair sejak 2 hari SMRS.

Keluhan Tambahan

Muntah (+) , Demam (+)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien BAB cair dan sedikit mengandung ampas, BAB sebanyak > 5x
sehari berwarna kuning dan berbau asam, lendir darah dalam tinja
disangkal, merah disekitar anus disangkal. Ibu pasien mengatakan pasien
juga terdapat muntah > 4 kali sehari sejak 2 hari SMRS. muntah dialami
setelah beberapa saat anak BAB. muntah berbentuk makanan yang
dimakan, ibu pasien mengatakan setiap anak makan dan minum anak
tersebut langsung muntah, makanan yang di muntahkan kira-kira ¼ dari
 yang dimakannya. Pasien pun sempat demam beberapa saat lalu kembali
mereda setelah minum obat obatan warung.
1 hari SMRS pasien masih terdapat BAB cair yang sedikit namun
semakin lama semakin sering. Muntah yang diderita pasien semakin lama
muntah berbentuk cair karena anak tidak nafsu makan. Namun, anak
masih mau minum.
Pada saat malam hari yaitu 8 jam SMRS anak terdapat demam, suhu
demam pada saat diukur oleh ibu adalah 39°C. Ibu mengatakan demam
mendadak tinggi, kemudian ibu memberikan paracetamol dan demamnya
menjadi turun yaitu 38°C. Os masih ingin bermain, tidak rewel. Sakit perut
disangkal, batuk disangkal, pilek disangkal. BAK terakhir pada saat di
UGD kira-kira 1 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah di rawat dan tidak merasakan gejala seperti
ini. Riwayat kejang demam, TB, Asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan kakak pasien mempunyai riwayat kejang demam.
Riwayat diabetes di keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan
Pasien sempat diberikan obat penurun panas, namun panas tidak
berkurang. Tidak ada obat-obatan yang rutin dikonsumsi.

Riwayat Alergi
Alergi obat, makanan, debu, cuaca disangkal

Riwayat Psikososial
Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakaknya. Rumah
pasien berdempetan dengan rumah lainnya. Di rumah pasien, seluruh
anggota keluarga sedang tidak mengeluhkan penyakit apapun. Jamban
pasien terpisah cukup jauh dari sumber air konsumsi keluarga.
Riwayat Pola Makan
Pasien diberikan ASI sampai usia 6 bulan, namun mulai diselilingi
dengan susu formula sejak usia 4 bulan Makanan pendamping ASI
(MPASI) mulai diberikan sejak usia 4 bulan berupa bubur saring 2x sehari,
nasi tim halus pada usia 9 bulan sampai saat ini.
Kesan : kualitas makanan baik, dengan kuantitas cukup

Riwayat kehamilan dan persalinan

Pasien merupakan anak kedua. Selama kehamilan ibu sehat,
kontrol teratur di bidan dan dokter kandungan. Pasien lahir normal, cukup
bulan, ditolong dokter, langsung menangis, riwayat kuning disangka. Berat
lahir 3000 gram, panjang badan 47 cm.
Kesan: riwayat persalinan dalam batas normal

Riwayat Imunisasi
Vaksin I II III IV V
BCG 
DPT   
Polio   
Campak 
Hepatitis B   

Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

Riwayat Perkembangan
Motorik kasar :
 Berguling : 4 bulan
 Duduk tanpa pegangan : 6 bulan
 Berdiri dengan pegangan : 9 bulan
 Berdiri lalu duduk : 11 bulan

Bahasa :
 Tertawa : 3 bulan
  Berteriak : 4 bulan
 Menoleh arah suara : 6 bulan
 Mengucap papa mama : 9 bulan
 Mengoceh : 11 bulan
Motorik halus :
 Mengikuti ke garis tengah : 3 bulan
 Tangan bersentuhan : 4 bulan
 Memindahkan barang : 8 bulan
 Melempar barang : 11 bulan
Personal sosial:
 Tersenyum spontan : 2 bulan
 Mengamati tangan : 4 bulan
 Makan sendiri : 6 bulan
 Tepuk tangan : 9 tahun
 Dah dah dengan tangan : 11 bulan
Kesan: Secara garis besar dapat disimpulkan perkembangan “normal”

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmestis

Tanda Vital
Tekanan darah : Tidak dilakukan
Nadi : 120x/m, regular, reguler kuat angkat isi cukup
Respirasi : 24x/m, regular
Suhu : 37,6 oC (aksilla)

Status Gizi & Antropometri

Berat Badan sebelum sakit : 9 kg
Berat Badam sesudah sakit : 9 kg
Panjang Badan : 69 cm

BB/U= 9/11 x 100% = 81% (Baik)

TB/U = 69/73 x 100%= 94% (Baik)
BB/TB = 9/8,4 x 100%= 100% (Normal)
LILA = 15 cm (Pertumbuhan baik)
Kesan klinis : Gizi baik

Pengamatan perilaku pasien selama pemeriksaan

Selama pengamatan pasien cukup aktif, respon terhadap bunyi/suara baik, respon
terhadap cahaya baik, kontak visual positif.

STATUS GENERALIS
Sistem Deskripsi
Kulit Sianosis tidak ada, warna kulit sawo matang.
Kepala Lingkar kepala : 44cm, kesan normocephal, warna rambut hitam,
distribusi rambut merata dan lurus, rambut tidak mudah rontok, ubun-
ubun belum menutup.
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, mata
cekung -/-, pupil bulat isokor (Ø 3 mm/3 mm), refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), gerak bola mata
baik ke segala arah, papil edema (-/-)
Telinga Normotia, tidak terdapat sekret.
Hidung Terdapat sekret -/-, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-,
epistaksis -/-
Mulut Mukosa bibir lembab, sianosis (-), coated tongue (-).
Leher Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar
tiroid.
Tenggorokan Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula di tengah, arkus faring
simetris.
Thorax Inspeksi: Gerak dada simetris, retraksi dada -/-, iktus kordis tidak
tampak
Palpasi: thrill (-), vocal fremitus sama kedua lapang paru, iktus kordis
teraba di sela iga 5 linea midklavikularis sinistra
Perkusi: Sonor kedua lapang paru.
 Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheexing -/-
BJ I normal, BJ II regular, tidak ada murmur dan gallop
Paru Inspeksi : dada simetris (+), retraksi dinding dada (+)
Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Abdomen Inspeksi : datar, scar (-)
Auskultasi : bising usus normal 14 x/menit
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : turgor kulit cukup, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
defans muskular (-), hepar dan lien tidak teraba.
Genitalia eksterna Dalam batas normal
Ekstremitas Superior : Akral thangat +/+, CRT <2”, edema -/-
Inferior : Akral hangat +/+, CRT <2”, edema -/-

STATUS NEUROLOGIS
 Tanda rangsal meningeal
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Kernig Sign (-)
 Paralisis tidak ada
 Refleks fisiologis: Biseps (+/+) triseps (+/+) patella (+/+) achilles (+/+)
 Refleks patologis : Babinski (-/-) oppenheim (-/-), hoffmann tromner (-/-)

Kesan : Status Neurologis dalam batas normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

 HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12,8 g/dl 10.8-12.8
Leukosit 7.470 /ul 6.000-17.000
Hematokrit 35 % 35-43
Trombosit 337.000 /ul 229.000 – 553.000
Eritrosit 4.520 103/ul 3.600 – 5.200
MCV 76 Fl 73 – 101
MCH 25 Pg 23 – 31
MCHC 33 g/dL 26 – 34

E. RESUME
Anak Perempuan, usia 11 bulan, BAB cair >5x sehari sejak 2 hari
SMRS. BAB berwarna kuning dan berbau asam. Pasien terdapat muntah > 4 kali
sehari sejak 2 hari SMRS. Muntah dialami beberapa saat setelah anak BAB.
muntah dirasakan setiap anak makan dan minum. Muntah sebanyak ¼ dari
makanan yang dimakan, namun semakin lama muntah berbentuk cairan. . 1 hari
SMRS pasien masih terdapat BAB cair namun semakin lama semakin sering. pada
1 hari SMRS terdapat muntah 3 kali. muntah sebanyak ¼ makanan yang dimakan.
Pada 8 jam SMRS pasien terdapat demam. Ibu mengatakan demam diukur
mencapai 39ºC, demam mendadak tinggi. Ibu memberikan paracetamol namun
demam turun menjadi 38°C. Anak masih ingin bermain. Pasien makan terakhir
saat 4 jam SMRS sebanyak 3 sendok makan, tidak muntah, namun terdapat mual.
BAK terakhir pada saat di UGD kira-kira 1 jam SMRS.
Pemeriksaan fisik: Nadi: 120x/m, regular, reguler kuat angkat isi cukup,
RR: 24x/m, regular, kedalaman cukup, Suhu: 37,6oC (aksilla). Status gizi, kesan
gizi baik. Status generalis dalam batas normal. Status neurologis dalam batas
normal. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

F. ASSESMENT
1. Diare
2. Vomitus
3. Intake sulit
 4. Febris

G. DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinis : Diare Akut Tanpa Dehidrasi e.c Viral
Infection
 Diagnosis Gizi : Gizi baik
 Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
 Diagnosis Tumbuh Kembang : Normal sesuai usia

H. TATA LAKSANA

Oral :

• Lacidofil 1x1 saset

• Zinc 20 mg 1x1
• PCT syr 3x1 cth (125mg)
10 mg – 15 mg = 90 mg – 135 mg

Injeksi:

• Ondansentron 2 mg extra

Infus:

• KAEN 3B 900 mL/24jam

(9x100)
900/24= 38 cc/jam
mikro: 46 cc/jam
makro: 15 tpm
IWL = (15 x BB )
                           24 jam
= (15 x 9 )
                           24 jam
=5,625
IWL Bayi : 30 – 50 cc/kg BB/ hari
180 – 450 cc/kg BB/ hari
I. FOLLOW UP
Tgl S O A P
06/09/2019 Diare Akut Terapi lanjut
- Muntah(+) - KU: sakit
Tanpa
- BAB cair sedang
Dehidrasi
berampas 4 - Kesadaran :
kali/24 jam CM
- Demam - S: 38,1
- Makan 2-3 - RR : 24
sendok, x/menit
minum - HR : 104
mau x/menit

7/09/2019 - Demam (-) Diare Akut - Terapi

- KU: Baik
- Muntah (-) Tanpa lanjutan
- Kesadaran :
- BAB 1 Dehidrasi - Rencana
CM
kali/24 jam, Sudah Pulang
- S : 36,5oC
sudah Perbaikan
- RR : 24
berampas.
x/menit
- HR : 80
x/menit

J. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad functionam : Bonam
 Quo ad sanationam : Bonam