PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS PENANAMAN MODAL

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU DAN TENAGA KERJA
Jl. Dr. WahidinSudiroHusodo No.32 Telp.( 0356 ) 320455
TUBAN

CHEKLIST / TANDA TERIMA

IZIN PRAKTEK PERAWAT MANDIRI / FASKES

Nama :

Tempat Praktek :

No PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Formulir Permohonan
2 Fotocopy ijazah pendidikan perawat yang
dilegalisir
3 Fotocopy Surat Izin Praktik (SIP) yang lama untuk
pengurusan perpanjangan
4 Fotocopy STR Perawat yang masih berlaku
(Legalisir)
5 Fotocopy KTP yang masih berlaku
6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
kabupaten (PPNI) setempat
7 Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas
setempat (sesuai tempat kerja)
8 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
yang mempunyai SIP
9 Untuk PNS/CPNS dengan melampirkan fotocopy
SK terakhir
10 Surat pernyataan memiliki tempat praktik
bermaterai Rp.6.000, (Untuk praktik mandiri
dengan melampirkan denah lokasi dan denah
ruangan)
11 Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 (3 lembar)
12 Legalitas Tempat Praktek

Catatan:
a) Rekomendasi berlaku selama......tahun
b) Untuk perpanjangan izin persyaratan sama dengan melampirkan izin lama

Tanggal Berkas Lengkap/Tidak Lengkap (KET) Nama Petugas Paraf

 Kepada :
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL,
Praktik (SIP)..................... PTSP, DAN TENAGA KERJA
KABUPATEN TUBAN
Di-
TUBAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..……………………………………..
Lulusan : …………………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………
S T R Nomor : …………………………………………………………………
Dikeluarkan oleh : …………………………………………………………………
Tempat Bekerja : …………………………………………………………………
Alamat Tempat kerja : ………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………..
Nomor Telp./HP. : ...................................................................
Anggota Organisasi Profesi : Ya / tidak ……………………………………………. *)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP)......................... pada :

Nama Sarana : .................................................................................

Alamat Sarana : .................................................................................
.................................................................................
Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 8 Tahun 2013 Tanggal 28
Juni 2013 tentang Pendaftaran dan Perizinan di Bidang Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
b. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (legalisir);
c. Fotokopi Ijazah Terakhir yang diakui Pemerintah dan dilegalisir;
d. Untuk PNS / CPNS melampirkan fotokopi SK terakhir ;
e. Untuk perpanjangan melampirkan fotokopi SIPP yang lama;
f. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik bermaterai Rp 6.000,- (dengan
melampirkan denah lokasi & denah ruangan) jika memiliki praktik Mandiri;
g. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter yang mempunyai Surat Izin
Praktik;
h. Surat Persetujuan dari Atasan Langsung yang bekerja pada Instansi/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau pada Instansi/Fasilitas pelayanan
Kesehatan lain secara purna waktu;
i. Surat keterangan dari Kepala Puskesmas setempat sesuai tempat praktik ;
j. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
k. Pas foto berwarna terbaru : 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

Demikian dan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

………………, ……………………………

Pemohon,

………………………………………