PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Raya Tambakboyo No.258 Telp ( 0356) 411 080 Kec.Tambakboyo
Alamat Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

FORM SKRINING DAN TRIASE COVID-19

Nama lengkap

NIK

Alamat

Tanggal
Kunjungan

Pemeriksaan Kriteria Skor

 Demam
0 = tidak ada
Anamnesa dan  Batuk/Pilek/Nyeri Tenggorokan/Nyeri 1 = ada salah satu
Riwayat (14 hari
Otot/Nyeri Kepala/Hilang penciuman dan 2 = ada > 1
terakhir)
pembauan 3 = jika kontak (+), swab(+)
 Kontak erat /Kasus konfirmasi
Riwayat pemeriksaan (Swab test)

0 = tidak ada
Gejala Klinis  Suhu 38o C
1 = jika hipertermia
 Sesak nafas
3 = jika sesak

Total Skor

Pasien boleh melanjutkan ke ruang Pelayanan Kesehatan non

COVID-19
SKOR = 0
Resiko Rendah Memakai masker, cuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta
penerapan jarak jarak minimal 1m

Pasien yang memiliki skor 1-3 diterapkan sistem penanganan pasien

gejala COVID-19
Pasien diarahkan ke ruang pemeriksaan khusus COVID-19
(IGD/Rawat Jalan) untuk evaluasi lebih lanjut.
SKOR 1-3
Pasien menunggu di ruang khusus COVID-19.
Resiko Tinggi
Memakai masker, cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
serta penerapan jarak jarak minimal 1m